Čekajući zakon o psihoterapiji

Novi bauk kruži Evropom. Bauk zakona o psihoterapijskoj delatnosti i edukaciji. Nakon što je to bila velika tema u Nemačkoj, debata je preseljena u Sloveniju, a sada, očigledno, stiže i u Srbiju. O čemu se radi i zašto bi to trebalo da interesuje svakog čitaoca “Vremena”? Odgovor je jednostavan: svakoj četvrtoj osobi na svetu potrebna je pomoć u očuvanju i unapređenju mentalnog zdravlja – a u Srbiji je taj procenat verovatno i viši – i niko ne želi da mu dete o najosetljivijim temama razgovara s bilo kim. Istovremeno, država (treba da) štiti građane od zloupotreba i tužbi, te želi da naplaćuje poreze, budući da psihoterapija postaje neverovatno popularna i unosna profesija.

Mnoge države nemaju zakon o psihoterapiji (Španija, Italija, Francuska, na primer). One koje ga jesu usvojile (kao što su Austrija, Nemačka, Malta, Slovenija, Hrvatska), činile su to na svoje načine i uz velike međusobne razlike. Nejasno je, naravno, u kom će smeru krenuti Srbija, da li će zakon stupiti na snagu i biti dosledno primenjivan, odnosno kada bi to moglo da se desi.

Pouzdano se sećam radnih sastanaka na kojima se raspravljalo o nacrtu novog Zakona o psihološkoj delatnosti, u periodu između 2010. i 2012. godine, a Zakon do danas nije usvojen. Uprkos tome, evo jednog (nesveobuhvatnog) pregleda nekih evropskih iskustava, pošto bi se nešto možda moglo pokazati kao primenljivo, ako predstavnici srpskih ministarstava i profesionalci budu zaista pokrenuli razgovore o ovoj temi.

U POČETKU – HARIZMA

Isprva, naravno, nije bilo nikakvih pravila ili zakona. Frojd je prisvojio ideju nesvesnog kao sopstveno otkriće i lično odlučivao ko može da postane psihoanalitičar ili da, recimo, objavi tekst u časopisima. Sve se odvijalo u malim, neformalnim grupama, pošto on, zbog antisemitizma, nikad nije dobio profesuru. Čudna kombinacija faktora dovela je do promene: Frojd je patio od izraženog straha da će umreti u 67. godini, psihoanaliza se širila na daleke zemlje i na veći broj ljudi nego što je on lično mogao da analizira, skandali su pretili da unište reputaciju psihoanalize… Prva sistematizacija dovela je do modela edukacije koji je uključivao ličnu analizu, u to doba intenzivnu i kratku, superviziju i teorijske seminare, modela kakav je, uz modifikacije, i danas u upotrebi.

Mada se radi o početku prošlog veka, sve je bilo istraživanje i improvizacija. Prvi univerzitet koji je studije medicine zasnovao na prirodnim naukama bio je Harvard i to se desilo 1910. godine, a sve knjige o zaštiti mentalnog zdravlja u 19. veku deluju kao da čitate o antici – pijavice, kupanja, čajevi… Niko od tvoraca psihoanalize nije ni psihijatar (mada su skoro svi lekari), ni psiholog, prosto je prerano za fakultete i specijalizacije kakve mi poznajemo. Sam Frojd je najbliže današnjem neurologu, u početku više istraživač nego praktičar, s parcijalnom edukacijom iz pedijatrije. Da bi psihoanaliza postala što uticajnija, on na edukaciju prima i jednog muzikologa (čiji će sin postati poznat kao “Mali Hans”), jednu (tada) važnu književnicu, pa čak i jednog brilijantnog dečaka (impresioniran maturskim radom Ota Ranka, Frojd plaća za njegovo studiranje, postavlja ga za ličnog sekretara i piše knjige zajedno s njim).

Ali ne pišu se zakoni zbog Ota Ranka, čoveka tako brilijantnog da je, između ostalog, izmislio profesiju socijalnog radnika. S jedne strane, pisani su zato što je Amerikancima bio potreban ogroman broj ljudi za procenu sposobnosti za učešće u ratu i za lečenje ratnih trauma, odnosno zato što su nacisti praktično iskorenili psihoanalizu i nemačka država je pokušala da podrži njenu obnovu. S druge strane, pišu se zbog zaštite od najgorih – psihoterapeuta koji zloupotrebljavaju svoju moć i iskorišćavaju pacijente seksualno, finansijski ili politički, a takvih, nažalost, ima u celom svetu.

DEFINISANJE PSIHOTERAPIJE

Prvo pitanje koje se pred zakonodavce postavilo bilo je, logično, da odrede šta je psihoterapija. I tu im mi iz struke nismo nimalo pomogli. Razočarani psihoanalitičari osnovali su mnogo škola, a danas im se broj povećao na nekoliko stotina ili čak i preko hiljadu. Nema, naravno, ničeg lošeg u kreativnosti, ali da li je baš sve psihoterapija i kako bismo to mogli da proverimo?

Problem je nastao kad su osiguravajuća društva, s obe strane okeana, tražila potvrdu da nešto uistinu pomaže (ako mi ne verujete da farmaceutskim kompanijama to ne smeju ni da pomenu, pitajte Obamu kako mu je propao životni projekat). Uz velike metodološke probleme, počela su empirijska istraživanja onoga što nazivamo efektivnošću psihoterapije i tu se pokazalo da je broj oblika terapije koji ljudima pomažu prilično mali, možda čak i jednocifren. U Nemačkoj je, još pre skoro pola veka, u izuzetno opsežnom istraživanju, utvrđeno da je taj broj tri (psihoanaliza, psihoanalitička psihoterapija, kognitivno-bihevioralna terapija) i to nije promenjeno ni pri novim diskusijama i promeni sistema. Švajcarci, naravno, priznaju i jungijansku analizu, Britanci i Amerikanci nešto više škola, ali uglavnom kratkih (u Nemačkoj možete da dobijete i tri stotine besplatnih seansi), a Austrijanci su stigli do gotovo trideset. U svakom slučaju, ne odlučuje se na osnovu glasanja, pregovaranja, “lokalnih proizvoda”, mada očigledno ni samo na osnovu nauke, pošto bi inače rezultati bili mnogo sličniji.

POSTAJANJE PSIHOTERAPEUTOM

Sledeće pitanje bilo je vezano za edukaciju budućih psihoterapeuta. Tradicionalno je to bila kombinacija univerzitetskog obrazovanja i dodatne psihoterapijske edukacije. Frojd je popustio u raspravi s Amerikancima, pa su tamo sve do 1988. psihoanalitičari mogli da budu samo lekari (to jest psihijatri), mada se to nije odnosilo na druge terapijske škole. Nakon čuvenog sudskog procesa između američke psihološke i psihoanalitičke asocijacije, trening je otvoren i za psihologe, socijalne radnike, specijalne pedagoge i medicinske sestre s doktoratima. U mnogim zemljama se od osoba koje su studirale druge fakultete očekuje da završe osnovne studije na nekom od pomenutih (jedan moj prijatelj je završio socijalni rad s 59, nakon što je objavio barem deset knjiga o istoriji psihoanalize, a moji najbolji studenti u Berlinu bili su mojih godina).

U drugim zemljama se polažu diferencijalni ispiti, koji obično obuhvataju kombinaciju znanja iz psihologije i psihijatrije (čime se implicitno priznaje temeljni značaj tih disciplina za psihoterapiju), uz insistiranje na dugom i superviziranom “stažiranju” u institucijama za brigu o mentalnom zdravlju.

Ova nastava i ispiti odvijaju se isključivo na univerzitetima i po akreditovanim programima. Od nekoliko desetina privatnih univerziteta na kojima se u Nemačkoj studira psihologija, samo dva su bila prihvaćena za organizovanje ovakve nastave (berlinski International Psychoanalytic University i Witten-Hardecke), a pošto sam bio uključen u po dva ciklusa akreditacije u Srbiji i u Nemačkoj, potpuno sam uveren da je nijedan privatni univerzitet u Srbiji ne bi prošao, a ni berlinska ekspozitura “Sigmund Frojd Univerziteta” se (makar inicijalno) nije u nju upustila.

Ispiti su, prirodno, preduslov za početak rada s klijentima i ne mogu se polagati paralelno s njim ili nakon njega.

Po završetku zahtevanog nivoa studija (ili diferencijalnih ispita), usledili bi konkretni psihoterapijski treninzi. Finska je jedina zemlja u kojoj se i ta faza u potpunosti odvija na univerzitetima, u SAD vlada neka mešavina, dok se u najvećem broju zemalja to odvija u institutima, školama, društvima – kako god da ih ko zove. Njihov sadržaj može znatno da se razlikuje, mada formalne karakteristike umeju da budu slične, ali je najvažnija napomena o njihovoj ograničenoj univerzalnosti: u mnogim zemljama gde zakona ima, nakon završetka treninga polaže se državni ispit, obično u formi ozbiljnog testa znanja.

SLUČAJ NEMAČKE

Ideja o psihoterapiji kao nezavisnoj profesiji u Nemačkoj nije shvaćena onako kako se sada predstavlja u Srbiji (da možete da postanete terapeut nakon završenog dela studija psihologije), nego jednostavno i doslovno – otvoreni su studijski programi za psihoterapiju koji vode zvanju master psihoterapije.

Važno mi je da naglasim da o sadržaju ovih studija nisu odlučivali ni psihoterapijska udruženja ni univerziteti već isključivo država (konkretno, Landesamt für Gesundheit und Soziales – nešto kao Pokrajinski sekretarijat za zdravstvena i socijalna pitanja). Prisustvovao sam sastancima kada su saopštavali uslove za akreditaciju novih programa i tu nije bilo prostora za pregovore. Detalji o tim studijskim programima lako se mogu naći na sajtovima brojnih univerziteta, ali ih nije teško sažeti: na osnovnim studijama, to je uglavnom standard studiranje psihologije s par medicinskih predmeta (“Osnovi medicine”, “Osnovi farmakoterapije”); na master nivou, to je kombinacija predmeta iz oblasti kliničke psihologije i psihoterapije.

Ovo ne deluje kao uistinu nezavisna profesija, ali ključna razlika je zapravo na drugom mestu. Novina nije toliko u predavanjima i vežbama koliko u superviziranoj praksi u institucijama za zaštitu mentalnog zdravlja. Programi su akreditovani samo za broj studenata koji odgovara potpisanim ugovorima za ovakve prakse (kako mi kažemo, s nastavnim bazama) i ako vas uhvate u pokušaju da ih upišete više, izgubićete licencu. Precizno je definisano šta se posmatra ili vežba na kom nivou studija, ko ima pravo da supervizira, kakvi izveštaji se pišu, koliko desetina ili stotina sati svaki od tih elemenata traje, tako da je ovaj master mnogo praktičniji od onih iz, recimo, razvojne ili socijalne psihologije.

Možete, dakle, već sa osamnaest da upišete takav fakultet (ili smer) i da pet godina kasnije imate diplomu mastera psihoterapije i osnovnu licencu za rad, nalik statusu koji ima lekar nakon što je završio osnovne studije. To je tek ulaznica za pravi psihoterapijski trening, koji traje još nekoliko narednih godina. Priča o psihoterapijskim institutima zahtevala bi barem još jedan ovoliki tekst, pa ću se ograničiti samo na dva detalja. Prvo, sve institute mora da odobri država i često dolazi do odbijanja iz stručnih, etičkih ili administrativnih razloga. Drugo, neizostavni deo treninga su dve prakse u institucijama za zaštitu mentalnog zdravlja, koje zajedno traju oko dve hiljade radnih sati. Ne može biti psihoterapeut onaj ko nije kadar “na strašnom(e) mestu postojati”. I na kraju svega ovoga, dolazi pomenuti ispit.

Neobičnost situacije u Nemačkoj u tome je što postoje još dva puta do toga da radite kao psihoterapeut i bez mogućnosti da koristite taj zvanični naziv. Prvo je licenca “Zdravstvenog praktičara za psihoterapiju”, svojevrsna rupe u zakonu koju koriste kiropraktičari, maseri i psihoterapeuti koji ne spadaju u gorenavedene tri škole i/ili nisu studirali psihologiju. Ova licenca dobija se nakon položenog jednog opšteg ispita i smatra se manje vrednom, tako da je osiguravajuća društva priznaju samo u iznimnim slučajevima. (Radi se starom problemu da su nacisti izmislili ovu kategoriju ne bi li naterali sve lekare da se ponovo registruju i odbili Jevreje i komuniste među njima, ali ona nikada kasnije nije zvanično ukinuta.)

Drugo, praktično bilo ko može da se bavi takozvanim “nezaštićenim profesijama”. U Nemačkoj ne smete bez licence da se reklamirate kao psihoterapeut ili klinički psiholog, ali ako napišete da se bavite psihološkim savetovanjem ili čak psihoterapijskim povrtarstvom i neko proceni da mu baš to treba, jedina sankcija će vam biti još viši porez.

GDE PSIHOTERAPIJSKE LICENCE VAŽE

Najkraće rečeno, sve je lokalno. Licence izdaju države i one izvan tih država ne važe. Sertifikati koje izdaju psihoterapijski instituti ili asocijacije mogu biti preduslov za dobijanje licence (u istoj državi), ali nipošto nisu dovoljni. Meni je sertifikat na kome je pisalo “International Psychoanalytical Association” omogućio da se učlanim u jedan psihoanalitički institut u Berlinu, ali “zdravstvene vlasti” uopšte nisu bile zainteresovane za nešto izdato u Londonu ili Beogradu.

Kad je u Srbiji počela priprema za uvođenje Bolonjske deklaracije, govorilo se o Evropskoj diplomi za psihologiju. To je bilo pre dvadesetak godina. Evropskoj diplomi ni traga ni glasa. Postoji problem jezičkih barijera, pošto u psihoterapiji morate klijenta da razumete gotovo savršeno. Detalji sistema zaštite mentalnog zdravlja i zakonodavstva koje ih reguliše nikad nisu isti, do te mere da psihoterapijske licence u SAD važe samo za saveznu državu u kojoj je neko polagao ispit i ne važe kad pacijent pređe most između Njujorka i Nju Džersija, a da ne govorim o u ovoj oblasti fantastično razvijenoj Holandiji i još prilično zaostaloj Nemačkoj. I, konačno, profesije štite svoje interese i brane se od prevelikog broja stranaca tako što od njih traže da ponove cele specijalizacije, fakultete, završne ispite ili doktorate (i, ako vam je neobičan pokušaj nekih članova Društva psihologa Srbije da zaštite svoju profesiju, zamislite da neko postane zubar, advokat ili pedijatar bez završenog “osnovnog” fakulteta).

SLUČAJ SRBIJA

Po pitanju univerzalnosti, u Srbiji popularni “Evropski sertifikat za psihoterapiju” nema nikakvu upotrebnu vrednost – nigde se nećete zaposliti zahvaljujući njemu. Da bi to bilo više od dobrog marketinga, Evropska komisija morala bi da formira zvaničnu instituciju koja izdaje takve licence, pa da uskladi zakonodavstvo svih država članica, pa da napravi reviziju u skladu s njihovim primedbama i predlozima, pa da proceni koji se psihoterapijski pravci kvalifikuju, pa iz kojih zemalja… Zvuči jako lepo i ja bih voleo da ideja uspe, ali sam i siguran da je neću doživeti, ako je uopšte moguća.

Konačno, ostaje nam i pitanje nemogućnosti da se definiše i reguliše onlajn psihoterapija. Koliko je meni poznato i dalje ne postoji nijedan zakon koji se na nju odnosi, a ja čak ne mogu ni da zamislim koji se zakon primenjuje ako terapeut sedi na jednom kontinentu, klijent na drugom, a oboje su na putovanjima u inostranstvu. Može li se izvesti zaključak?

Nažalost, meni deluje da su mogući samo uopšteni zaključci, ali još ne i precizne preporuke.

Prvo, nema nikakve žurbe, zakona neće biti još jako dugo i pritisak je besmislen. Drugo, svi zainteresovani, a mislim ovde i na klijente i korisnike, trebalo bi da sednu za isti sto i rade ono što psihoterapeuti inače rade – slušaju, predlažu i traže kompromise. U javnost bi trebalo izaći kroz nekoliko godina, kad bude postojao neki ozbiljan nacrt zakona o kome su se svi izjasnili. Treće, modela ima mnogo i trebalo bi razmišljati koji se najbolje uklapa u okolnosti, potrebe, kapacitete i infrastrukturu u Srbiji. Nametati jedno rešenje kao jedinu opciju niti odgovara realnosti niti vodi dogovoru. Četvrto, nema sumnje da neki ljudi koji nisu završili kompletne studije psihologije ili specijalizirali psihijatriju odlično razumeju svoje klijente i imaju osobine ličnosti i veštine neophodne da im pomognu. Ko su oni i koliko ih je moralo bi biti provereno na ispitu koji organizuje država, a koji nije obično ćaskanje, i morali bi da ga polažu pod istim uslovima. Peto, jasno da se nijedan zakon ne može primenjivati retroaktivno, ali bi trebalo tražiti od države da u budućnosti preuzme odgovornost za velike delove ovog procesa: univerzitetsko obrazovanje, organizaciju “stažiranja”, psihoterapiju u svakom domu zdravlja i instituciji za zaštitu mentalnog zdravlja, dodeljivanje i oduzimanje licenci. Šesto, poslednje, utopijski, ali najvažnije: uvek stavljati integritet profesije i dobrobit klijenata ispred ličnog uspeha, zarade, promocije ili uticaja.

Autor je psiholog