Na margini sistema

Dugo se taj crni naslov pamtio „Ludake u Srbiji puštaju da ubijaju“, objavljen pre nekoliko godina u domaćoj štampi, kao najava teksta o lečenom duševnom bolesniku koji je ubio svoje komšije. Slične, mada ne tako direktne aluzije, izazvali su i nedavni slučajevi ubistva dece od strane njihovih majki. U Zemunu čedomorstvo kao rezultat postporođajne depresije, i u Mladenovcu, slučaj majke koja je ubila svog trogodišnjeg sina, a za koju meštani sela tvrde da je lečena „na psihijatriji u ‘Lazi Lazarević’“ iako u bolnici kažu da je to greška i da se u registru pacijenata ona ne nalazi. U takvim prilikama, naslov od pre nekoliko godina uvek iznova iskrsne i raspali podozrivost prema bolesnicima i prema institucijama. I pored toga što stoji kao simbol neetičnosti, uvredljivog jezika, grubog etiketiranja, distance i straha, svega onoga što inače opterećuje laički odnos koji i te kako na svojoj koži osećaju duševno bolesni od najbližih, od zajednice, medija. Iza tog naslova, ipak, nesrećno je skriveno i jedno dublje, važno pitanje: šta se uistinu događa sa duševnim bolesnicima nakon njihovog izlaska sa bolničkog lečenja, ko o njima brine, koliko mogu biti opasni, da li im je i koliko potreban nadzor, dakle kako je društvo ceo taj splet zadataka rešilo?

PRAVO NA IZBOR: Treba poći od dve stvari. Prvo, da svaka vest o svirepom ili masovnom ubistvu po pravilu izaziva sličnu reakciju kod ljudi: to delo mogao je učiniti samo neki ludak. Predrasude javnosti da teške zločine sa elementima nasilja po pravilu čine duševno poremećene osobe demantuju činjenice: samo su četiri odsto od ukupnog broja duševnih bolesnika registrovani kao izvršioci nekog prestupa, dok u ukupnoj statistici kriminaliteta učestvuju sa beznačajnih jedan odsto.

I, drugo, a to je korpus ljudskih prava koja važe kako za sve pacijente tako i za duševno bolesne. To znači da lečenje ne sme da se sprovodi bez saglasnosti pacijenta, pod uslovom, naravno, da pacijent shvata i zna šta čini. Pravo pacijenta je takođe da terapiju odbije ili da je prekine. Čak i kad je pacijent prisilno primljen ili zadržan na lečenju, nadležni lekar, uzimajući u obzir njegove zdravstvene potrebe i sigurnost, kao i sigurnost drugih, može da preduzme lečenje, ali to lečenje može da traje samo dok je neophodno.

„Agresivne pacijente retko otpustimo, već ih držimo na bolničkom lečenju do poboljšanja“, kaže u razgovoru za „Vreme“ prof. dr Milutin Nenadović, direktor psihijatrijske bolnice „Laza Lazarević“. „Međutim, dogodi se da na insistiranje roditelja ili na insistiranje samog pacijenta, bolesnik izađe iz bolnice, a da mu nije u dovoljnoj meri bolje. Procenat onih koji napuštaju kliničko lečenje protiv stava lekara, u ovoj bolnici, a i u Srbiji, nije veći od pet odsto. Duševni bolesnik je slobodan čovek i on može biti smešten u instituciju, ali na primer može odbiti da uzima lekove. I mi tu ništa ne možemo. Mi ne teramo pacijenta da se leči, jer onda bi to zadiralo u njegove ustavne slobode, građanska prava. Po svojoj volji može da napusti bolnicu ili da kasnije prekine terapiju. Praksa pokazuje da se po izlasku iz bolnice pacijenti obično sami jave na lečenje kada im nije dobro, ali samo dok su još vezani za lekara ili dok još imaju materijala i plastičnosti.“

Lečenje posle bolnice regulišu porodica i zajednica. Okruženje bolesnika je, po mišljenju direktora Nenadovića, pretežno takvo da od porodice pa nadalje dugo istrajava u skrivanju bolesti, u izbegavanju lečenja, u nerazumevanju poruka bolesnika, sve dok se ne dogodi ispad koji nekad završi i smrću.

„U vremenu u kom živimo, a posebno u našem supkulturnom miljeu, imamo etiketirajući stav prema duševno bolesnom. Stigmatizujemo ga, marginalizujemo tu grupu bolesti, distanciramo se. Ne tražimo na vreme pomoć. Ova klinika je prošle godine imala 3500 primljenih bolesnika, a skoro 10 odsto, više od 300, prisilno hospitalizovanih. I to je uvek represivno, uz asistenciju policije, gde sudija određuje ko će koliko biti zadržan. To je jedan od dokaza da mi nemamo dobar laički stav prema duševno bolesnom i onda dopustimo da dođe dotle da on mora da se privodi.

Često je problematičan i stav roditelja prema njihovoj duševno oboleloj deci, koja mogu biti već odrasli, zreli ljudi. Kada izađu iz bolnice, umesto da ih podržavaju da uzimaju lekove, oni im ukidaju terapiju. Roditelji često imaju stav da je sve i nastalo od tih lekova, pa onda traže druga rešenja, neretko verski obojena, od hodžinih zapisa do pijenja vode sa nekog lekovitog izvora, i to rade recimo kod šizofrenije ili afektivne psihoze gde sama promena uzimanja lekova, koncentracijskog nivoa medijatora u krvi i u moždanom tkivu vodi uspostavljanju mentalnog funkcionisanja prihvatljivog za uključenje u društvenu zajednicu. Naravno, oštećenog u nekim psihičkim funkcijama, ali prihvatljivog i moguće uklopivog uz dobru nameru.“

Uz osnovni problem neuzimanja terapije, dr Nenadović naročito ističe i loš kvalitet lekova što može biti jedan od razloga za prestanak njihovog uzimanja. Presudnu ulogu mogu imati kako neefikasnost tako i reakcija bolesnika na određenu vrstu medikamenata, neprijatnosti koje oni proizvode, jer lekovi koji se kod nas koriste u psihijatriji, kaže on, ipak su psiho-farmakološka istorija.

„Kako su ti bolesnici marginalizovani u porodici i zajednici tako su marginalizovani i u ukupnoj zasnovanosti zdravstvene zaštite u Srbiji. Naravno, mi trpimo u poslednih 15-20 godina tešku materijalnu situaciju u svim segmentima života, ali u psihijatriji je ono uočljivije. Lečimo lekovima koji su prevaziđeni već skoro 20 godina, jer su novi veoma skupi. Nikada ranije nije bilo tako, ali otkada farmakologija napreduje, odgovorno izjavljujem da novi lekovi na naše tržište stižu sa zakašnjenjem od minimum 10 godina. Postoji recimo jedan atipični antipsihotik, koji je već 20 godina prisutan u celom svetu, a mi u Srbiji imamo svega oko 300 pacijenata uključenih u taj tretman, najviše u ovoj klinici – oko 80 pacijenata. Reč je o kapitalnom leku koji ne daje nus pojave kao antipsihotici ranijih generacija i sa kojim, recimo, studenti oboleli od šizofrenije uspešno studiraju. Sada već imamo restrikciju, predlog da pacijenta posle dve godine ‘skidamo’ sa tog leka i da ga zamenjujemo, što je potpuno nerazumno. Protiv toga reagovala je grupa nas stručnjaka, sa kliničkim iskustvom, ali neuspešno. Čak i zemlje u okruženju bez problema uvode pacijente u taj lek i to već 20 godina, a mi imamo problem jer imamo 300 uključenih.“

SISTEMSKE VEZE: O broju psihijatrijskih bolesnika koji su pod redovnim zdravstvenim nadzorom, a naročito onih koji su se odrekli lečenja i ne javljaju se više svojim lekarima, nema pouzdanih statistika. O broju onih duševno obolelih koji su povereni socijalnim službama takođe nema podataka, jer statistike su ili loše ili nepostojeće. Saradnja između ove dve institucije, sa stanovništva zdrave logike, trebalo bi da je veoma čvrsta, jer bi to dalo sistemsku garanciju da bolesni ne samo da nisu prepušteni sebi, već da se njihovo stanje aktivno prati. Direktor bolnice Milutin Nenadović smatra da bi „sistem bio znatno bolji kada bi institucije socijalne zaštite i zdravstvo u ovoj oblasti bili integrisaniji na istom zadatku“. I dodaje da se socijalnoj službi iz ove ustanove obraćaju samo onda kada bolesnik nema nikoga ko bi o njemu preuzeo brigu. Iz Gradskog centra za socijalni rad u Beogradu takođe kažu da ih ustanove zdravstvene zaštite veoma retko obaveštavaju o stanju psihijatrijskih bolesnika nakon izlaska sa lečenja, i to samo u situacijama kada već imaju saznanja da se ta osoba nalazi na evidenciji centra i da je lišena poslovne sposobnosti, da nema nikoga u svom okruženju ko bi mogao da joj pruži podršku nakon izlaska iz bolnice ili da živi sama sa maloletnim detetom. Centri za socijalni rad, kako kažu, ne vrše nadzor nad psihijatrijski obolelim bolesnikom, samo preduzimaju određene mere iz svoje nadležnosti. Lica koja su pod starateljstvom, uz procenu stručnih radnika, smeštaju u ustanove socijalne zaštite, obaveštavaju zdravstvene institucije, procenjuju podobnost roditeljskog prava, pokreću postupke lišenja poslovne sposobnosti ili reaguju kada dobiju prijavu o nečijoj ugroženosti od duševnog bolesnika. Drugim rečima, ako psihijatrijske ustanove nemaju pravo da nateraju svoje pacijente da uzimaju lekove i da se redovno javljaju na kontrole kako bi pratili njihovo stanje, ako socijalne službe ne obilaze takve pacijente, među kojima ima i teško bolesnih i nasilnih, samo zato što žive u svom porodičnom okruženju i nisu evidentirani kao socijalni slučajevi, onda ko brine o tim porodicama i o tim pacijentima?

Dugo pripremani Nacrt zakona o zaštiti mentalnog zdravlja možda bi i dao neko zakonsko rešenje, ali iako odavno sačinjen, još u januaru prošle godine rečeno je da čeka na mišljenja drugih ministarstava. Stvari se do danas nisu promenile: radna verzija zakona iz Ministarstva zdravlja upućena je drugim ministarstvima i organizacijama, a krajem juna prikupljena mišljenja biće inkorporirana u osnovni tekst zakona. Kako je najavljeno još ranije, 2010, taj novi zakon, između ostalog, predviđa i nove organizacione strukture, kao što su centri za mentalno zdravlje u zajednici. Državni sekretar Ministarstva zdravlja dr Periša Simonović tada je za „Politiku“ objasnio: „Osnivanje ovih centara nametnula je realnost pošto osobe po otpustu iz psihijatrijske bolnice imaju obavezu da se jave svom lekaru, ali one to često ne čine, jer imaju subjektivni osećaj boljitka i izlečenosti, pa neretko prestaju sa uzimanjem lekova, što dovodi do pogoršanja njihovog mentalnog zdravlja, i vraćaju se na bolničko lečenje.“ Zamisao je dalje išla ka tome da centri omoguće da svaki od pacijenata ima svog zdravstvenog radnika koji bi bio zadužen da odlazi u kućne posete kako bi se uverio u zdravstveno stanje i proverio uslove u kojima pacijent živi, čime bi se smanjio broj ponovnih hospitalizacija.

Zakona još nema, a dr Simonović za „Vreme“ danas navodi na koji način je ipak poboljšana struktura zdravstvenih organizacija kada je reč o praćenju duševnih bolesnika: „U 71 domu zdravlja i 37 opštih bolnica postoje službe koje se bave pružanjem preventivnih, dijagnostičkih i terapijskih usluga osobama sa duševnim smetnjama. Takođe, bolnički lekari su dužni da nakon bolničkog lečenja upute na dalje praćenje pacijente u teritorijalno nadležni dom zdravlja, kod izabranog lekara i u dispanzer za mentalno zdravlje, koji sačinjava i potreban plan vanbolničkog praćenja, korekciju terapije i edukaciju članova porodice. Veza između opštih bolnica i dispanzera doma zdravlja je sada mnogo bolja i sve veći broj pacijenata se javlja na kontrolu u nadležni dom zdravlja. U nekim od domova zdravlja se, bilo samostalno, ili u saradnji sa nevladinim sektorom pruža podrška kućnim posetama, kao na primer, u Šapcu, i na taj način obezbeđuje kontinuitet u praćenju, ranije uočavaju pogoršanja i preduzimaju adekvatnije terapijske intervencije.“

Ideja o većoj uvezanosti i saradnji porodične medicine, centara za mentalno zdravlje i socijalnih službi, pa čak i o formiranju timova za povremeni obilazak hroničnih duševnih bolesnika kada nisu u bolnici, načelno uvek može da stoji. Samo što razumevanja za nju još uvek nema, uostalom kao ni novca.