Kataklizma zdravstvenog sistema u Srbiji

Nedavno je Sindikat lekara i farmaceuta saopštio da je Srbiju u proteklih deset godina napustilo oko 6.000 lekara i da se taj negativni trend nastavlja. Statistički, u našoj zemlji postoji 283 lekara na 100.000 stanovnika, što je znatno ispod evropskog proseka, a taj broj bi uskoro mogao da se dodatno umanji. Da li dugogodišnje loše zdravstvene politike sada daju konačne, kataklizmične rezultate? Hoće li građane imati ko da leči, one koji nemaju dovoljno novca za privatne ili inostrane klinike?

O stanju zdravstvenog sistema Srbije, i ne samo Srbije, razgovaramo sa ekspertom Predragom Đurićem, koji je po osnovnoj vokaciji epidemiolog i prvi doktor medicinskih nauka u oblasti javnog zdravlja na Univerzitetu u Novom Sadu. U jednom periodu bio je i šef Katedre za epidemiologiju novosadskog Medicinskog fakulteta, a radio je kao konsultant za više međunarodnih organizacija. Trenutno predaje na Univerzitetu u Vulverhemptonu, u Engleskoj.

“Srbija je svoju kataklizmu već doživela, samo joj to niko nije rekao. Dolaskom Slobodana Miloševića na vlast zaboden je kolac u srce moderne, evropske Srbije. Sve posle toga samo su manje ili više bolne nijanse. Upravo je Milošević instalirao imperijalistički nacionalizam (danas bismo rekli – probni balon za ono što se poslednje dve decenije dešava u Rusiji) i njegova vlast je ukinula društveno vlasništvo nad imovinom i započela privatizaciju. Krvave ratove i ratne zločine da ne pominjemo. Naredne vlasti, sve do jedne, sledile su tu ideološku matricu – prelazak društvene, a zatim i državne imovine i, konačno, značajnog dela budžeta u privatne ruke, pod krinkom nekakve brige za narod i teritoriju ili privredni razvoj. Zdravstvo je tu bilo samo jedna, ali možda i najupečatljivija kolateralna šteta”, kaže Predrag Đurić na početku razgovora za “Vreme”. “Verujem da današnji zdravstveni sistem koliko-toliko preživljava samo zahvaljujući ljudskosti, izuzetnim naporima i požrtvovanju zdravstvenih radnika. Njima možemo uputiti mnogo zasluženih kritika, ali ne smemo zaboraviti u kakvom sistemu rade. Zamerio bih im prvenstveno to što se ne bore. Ali, znajući sa kakvim se izazovima tokom svakog dana suočavaju, delimično ih i razumem.”

“VREME” Koji su ključni razlozi odlaska lekara i drugih medicinskih radnika iz Srbije, osim niskih zarada? U jednom istraživanju ste naveli da se u Novom Sadu jedan izabrani lekar brine za oko 2.700 pacijenata. Koliko razumem iz vaše analize, on bi morao da radi čak 23 sata dnevno da bi svojim pacijentima pružio kvalitetnu uslugu!

PREDRAG ĐURIĆ: Jedan od faktora je i to: nemogućnost pružanja zdravstvene zaštite maksimalnog kvaliteta svim građanima i svođenje na pružanje ili one najnužnije, kod životno ugroženih pacijenata, ili zdravstvene zaštite manjeg kvaliteta, ili nepružanje uopšte – recimo kroz duge liste čekanja ili nesprovođenja preventivnih pregleda. Svakako da je i to razlog što zdravstveni radnici odlaze tamo gde postoji veća mogućnost da pruže kvalitetniju zdravstvenu zaštitu, ali i da se profesionalno ostvare, da se usavršavaju i da napreduju u svojoj karijeri, u ustanovama i u sistemu gde poslušnost, lojalnost i “gledanje svog posla” nisu jedini kriterijumi za zaposlenje, uspešan rad i napredovanje. Većinu zdravstvenih radnika, kao i drugih uostalom, čine pošteni, obrazovani i inteligentni ljudi, kojima sigurno teško pada pristajanje na potčinjavanje partijskim mediokritetima – govorim o svim vlastima od 1988. do danas – i ljudima lišenim svakog integriteta. Treba samo pogledati koliko se kadrova iz Miloševićevog doba danas nalazi na rukovodećim položajima u zdravstvu, a koliko je i onih koji su dres Demokratske stranke, Demokratske stranke Srbije ili G17+ sa takvom šarmantnom lakoćom zamenili dresom neke od danas vladajućih partija.

No, nisu ni svi razlozi za odlazak u inostranstvo vezani za struku. Teško je živeti u zemlji koja je stalno na ivici oružanog sukoba, u kojoj se ne nudi nikakva perspektiva mimo podaništva vladajućoj stranci (i sadašnjoj i prethodnima), u zemlji koja se intenzivno naoružava i u sukobu je sa susednim državama, koja se sprema za ponovno uvođenje vojnog roka, u kojoj se stalno raspiruju nacionalna mržnja, netrpeljivost prema neistomišljenicima i prema različitima, u kojoj se veličaju ratni zločinci i zločini, u kojoj pseudoverske organizacije kreiraju nastavne programe i u kojoj je značajan procenat stanovništva podlegao višedecenijskoj kremaljskoj i pseudosvetosavskoj propagandi. Možda je najteže gledati pasivnost, ćutanje, trpljenje i prepuštanje najbližih. U Srbiji se ubrzano i konačno učvršćuje putinizam i to nije nešto što bi bilo ko razuman i ko ima alternativu poželeo svojoj deci.

Kada je reč o procentualnom izdvajanju budžetskog novca za zdravstvo, gde se Srbija nalazi u odnosu na razvijene zemlje? To se često navodi kao problem.

Neposredno nakon Petog oktobra dolazi do drastičnog porasta izdvajanja za zdravstvo iz javnih izvora, pa je tako, prema podacima Svetske banke, 2002. godine više od 72 odsto svih troškova u zdravstvu u Srbiji bilo plaćeno “državnim” novcem (budžet, zdravstveno osiguranje), 24 odsto iz džepa građana, a ostatak iz drugih, uglavnom međunarodnih izvora. Narednih godina, kada zdravstvom rukovodi G17+, personifikovan u ministru Tomici Milosavljeviću, dolazi do drastičnog pada, da bi u periodu od 2006. do 2012. godine javna sredstva pokrivala oko 62 odsto troškova vezanih za zdravlje. Nakon 2012. godine i uspostavljanja nove vlasti, dolazi do daljeg smanjenja učešća javnih sredstava u finansiranju zdravstvene zaštite, sa rekordnim minimumom 2017. godine kada je svega 57 odsto zdravstvenih troškova pokriveno sredstvima iz javnih izvora, a građani su iz svog džepa platili 41 odsto.

foto: milan stojanović

Rekordna javna izdvajanja za zdravstvo u smislu procenta bruto društvenog proizvoda (BDP) beležila su se 2002. i 2008. godine (5,7 i 5,9 odsto), a u periodu 2012–2017. drastično i kontinuirano opadaju do minimuma od 4,7 odsto BDP. Iako je situacija nakon 2018. godine nešto bolja, ona ni izbliza nije, prema ovim pokazateljima, kao što je bila do 2012. godine. Primera radi, 2020. godine u Srbiji se za zdravstvo iz javnih izvora izdvajalo 5,3 odsto BDP, dok se u Nemačkoj i Francuskoj izdvajalo oko 10 odsto, a na nivou EU 8,4 odsto. S druge strane, Francuzi su 2020. za zdravstvenu zaštitu plaćali svega oko 9 odsto iz svog džepa, Nemci oko 12, na nivou EU to je bilo nešto manje od 16 odsto, a u Srbiji 36 odsto. Međutim, prava slika se dobija kada se posmatra zaostajanje Srbije za Evropskom unijom kroz procenat BDP-a koji se izdvaja za zdravstvo iz javnih izvora. Tako je Srbija u javnim izdvajanjima za zdravstvo 2002. godine zaostajala za EU 0,76 odsto BDP, 2012. 1,51 odsto, tragične 2017. 2,68 odsto, da bi 2020. godine, za koju su dostupni poslednji podaci, zaostajala rekordnih 3,06 odsto BDP.

Ovi pokazatelji ukazuju da zdravstvo u Srbiji verovatno nije prioritet za vlast. Nažalost, deluje da ne postoji ni opredeljenost vlasti, ni opredeljenost opozicije za veća izvajanja. Zdravstvo, videli smo, uopšte nije bilo tema prethodnih izbora. Ali, podsetimo, to je nešto za šta većina građana koja izađe na izbore – glasa. Posledice su nedovoljna dostupnost zdravstvene zaštite i negativan uticaj na njen kvalitet, odnosno prinuđenost građana da, oni koji to mogu sebi da priušte, pomoć potraže u privatnom sektoru i za usluge plate iz svog džepa.

Koji su još problemi zdravstvenog sistema Srbije, osim manjka kadrova i novca i društvenog okruženja o kojem ste govorili?

Rekao bih da je veliki problem i nepostojanje jasne i razrađene vizije oko koje je postignut stručni i opštedruštveni konsenzus u kom pravcu treba da se kreće reforma zdravstvenog sistema. Pitanje je koliko za to i ima kapaciteta u nadležnim zdravstvenim telima, ali i uopšte i u vlasti i u opoziciji. U Srbiji već godinama traju stalni izborni ili međuizborni procesi i sve to utiče na nestabilnost i nesigurnost. Na svu sreću, čini se da se od pre nekoliko godina proklamovane dalje centralizacije zdravstvenog sistema kroz spajanje brojnih ustanova – odustalo. Ali, lokalne samouprave gotovo u potpunosti su ostale lišene nadležnosti u oblasti brige o zdravlju, a bojim se da se i o razvoju kapaciteta koji bi sprovodili lokalnu zdravstvenu politiku nije vodilo računa.

Zdravstvene ustanove tradicionalno funkcionišu nalik na vojne ustanove – uz izrazitu hijerarhiju i subordinaciju. Tome treba dodati tokom poslednje dve decenije razvijen trend korporativnog upravljanja, gde su sad direktori nekakvi menadžeri kojima je glavni zadatak da smanje potrošnju i drže radnike pod kontrolom, kao i da, ako je moguće, ostvaruju profit. Pod takvim okolnostima – hijerarhija i menadžment umesto saradnje i liderstva – teško je napraviti kvalitetne promene, a sam sistem pogoduje nastanku oportunizma, poltronstva, karijerizma. Svakako da bi se i o sistemu javnih nabavki mnogo moglo reći kada bismo se upustili u dublju analizu. Ali i drugim problemima…

Zdravstveni sistem se pokazao tokom pandemije, ali nažalost i nakon nje, kao potpuno nespreman za savremene oblike komunikacije sa građanima, uključujući tu komunikaciju putem interneta i društvenih mreža. I dalje se najčešće komunicira vojnički šturim saopštenjima, pa ne čudi što se građani prvenstveno informišu od teoretičara zavera. Sveukupno, čini se da je zdravstvenim sistemom potpuno ovladao defetizam, hronični zamor i prepuštanje sudbini.

Sa druge strane, jedna od glavnih tačaka neprekidne političke kampanje vladajuće SNS i Vučića jeste fotografisanje, odnosno otvaranje renoviranih i novih zdravstvenih objekata i nabavke medicine opreme?

Objekti i oprema svakako predstavljaju značajne uslove za omogućavanje zdravstvene zaštite, ali oni niti su jedini, a često ni dovoljni za pružanje sveukupne zdravstvene zaštite svima kojima je potrebna, onda kada je potrebna – i najvećeg mogućeg kvaliteta. Pored dovoljno kvalifikovanih i zadovoljnih zdravstvenih radnika, neophodna je i vizija, organizacija, programi, posebno preventivni, kao i praćenje i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite. Međutim, jedino su zgrade i oprema ono što može da se uslika, pa ne čudi što su tako popularni među političarima. Uspešni preventivni programi daju rezultate često tek nakon više godina, a to je previše za jedan mandat. Zato su za većinu političara oni beznačajni.

Da li su u pravu oni koji kažu da su u pristupu zdravstvu građani Srbije i celog regiona potpuno neravnopravni? Oni koji imaju novaca imaju i adekvatnu zaštitu, a oni drugi su prepušteni na milost i nemilost volji javnih ustanova.

Malopre spomenuti podaci o tome koliko građani izdvajaju iz svog džepa ukazuju na to da su mnogi, ako ne i većina, prinuđeni da plate za neophodnu zdravstvenu zaštitu. Naravno, oni koji to ne mogu da priušte, osuđeni su da žive sa nelečenom bolešću. Stoga ne čudi što je, prema podacima Ujedinjenih nacija, broj očekivanih godina koliko šezdesetpetogodišnjaci u proseku mogu da očekuju da dožive u Srbiji među najnižima u Evropi: muškarci 12,2 a žene 15,1. Kraćem životu u Evropi se mogu nadati još samo građani Bugarske, Ukrajine i Moldavije (za muškarce i Gruzije), a u vodećim evropskim državama očekivano preostalo trajanje života šezdesetpetogodišnjaka je skoro deset godina duže nego u Srbiji. U nedostatku vizije, organizacije zdravstvene zaštite i adekvatnog finansiranja, gotovo sva pažnja se poklanja lečenju a minimalna prevenciji, a takav je, nažalost, u dobroj meri i zdravstveni obrazovni sistem, koji školuje lekare i druge zdravstvene radnike sa malo svesti o značaju njihove uloge u promociji zdravlja i prevenciji bolesti, a ne samo u lečenju.

A u kojoj meri se i građani zapadnih zemalja suočavaju sa ovim problemom?

Situacija u svetu počiva na istim osnovama, ali u nešto drugačijoj realizaciji. Naime, već tokom sedamdesetih godina prošlog veka počinju da se nameću neoliberalne teorije i prakse u ekonomiji, koje se onda neminovno preslikavaju na zdravstvo i ostaju dominantne do danas. Ovaj pristup podrazumeva tretiranje zdravstva kao budžetskog potrošača i, sledstveno, mere treba da budu prvenstveno usmerene na štednju. Istovremeno, sva odgovornost se prebacuje sa sad više gotovo nepostojećeg društva na pojedinca – tvrdi se da je svako odgovoran za svoje ponašanje i posledice koje ono nosi, a na poremećaje zdravlja (recimo gojaznost ili posledice pušenja) gleda se kao na zasluženu kaznu zbog nezdravog života, a ne na posledice brojnih društvenih faktora koji pospešuju nastanak bolesti (nemogućnost obrazovanja, siromaštvo, nedostatak podrške itd.) Od oslabljenog, osiromašenog i prezaposlenog građanina, koji nema više vremena ni za porodicu ni za sebe, sada se očekuje da iznađe načina da se zdravo hrani, bude fizički aktivan, vodi brigu o mentalnom zdravlju… Sve to sa ciljem da se institucije liše odgovornosti, a samim tim i finansiranja, koje se onda usmerava u druge tokove – recimo subvencije privatnim kompanijama.

Zemlje sa zapadne strane “gvozdene zavese” prošle su relativno dobro. U strahu od komunizma, vlade ovih zemalja prvih decenija nakon Drugog svetskog rata bile su prinuđene da “kupe” svoje građane relativno kvalitetnim zdravstvenim sistemom, koji se ipak pokazao donekle otporan na neoliberalne udare naročito osamdesetih, a delimično i devedesetih godina prošlog veka (ali ne i u perjanicama neoliberalizma – SAD i Velikoj Britaniji). Zemlje s druge strane “gvozdene zavese” pohrlile su devedesetih godina pravo u čeljusti neoliberalizma, a isto se desilo i u Srbiji posle Petog oktobra. Umesto da se kombinuju najbolje tekovine socijalizma i zapadne demokratije, došlo je do deregulacije, liberalizacije i, naravno, privatizacije, koja se konačno završila u neefikasnom sistemu javne zdravstvene zaštite, gotovo potpunom privatizacijom pojedinih segmenata (stomatologija, apoteke), raznim zabranama ili kontrolisanim odobravanjem specijalizacija, zapošljavanja, otpremninama, pa i privatizacijom farmaceutske industrije, čije pogubne posledice su bile naročito vidljive tokom nedavne pandemije. Zar treba da čudi što su baš ove bivše zemlje “narodnog socijalizma” najlošije prošle tokom pandemije kovida 19?

Tokom pandemije zavladala je i prava eksplozija teorija zavera. Farmaceutska industrija je bila u glavnoj ulozi. Koliko te teorije zapravo imaju utemeljenja u stvarnosti? I koliko su problemi o kojima govorite uticali na nepoverenje građana u tradicionalnu medicinu, što se najviše odražava u antivakserstvu i procvatu alternativnih metoda lečenja?

Čini mi se da postoji više tipova teorija zavera. Jedne su indukovane iz određenih interesnih centara sa ciljem da se podriju postojeći sistemi i ideologije (recimo, brojni kremaljski narativi), a druge su, tradicionalno, zasnovane na neznanju i dostupnim poluinformacijama ili nemogućnosti pravilnog tumačenja informacija (mada se sve često dešava zajedno). Farmaceutska industrija danas je deo kapitalističkog sistema, kao i bilo koja druga industrija. Ipak, retko se čuju teorije zavera prema, recimo, automobilskoj ili industriji naoružanja, ili prema hemijskoj ili prehrambenoj industriji. Verujem da njihovo delovanje pravi mnogo veću štetu društvu. Stoga je zanimljivo pitanje zašto se farmaceutska industrija toliko ističe. Pritom većina onih koji veruju u te teorije potpuno zanemaruju činjenicu da je najveći broj farmaceutskih milijardera poreklom iz Kine. Pre se čini da se radi samo o lakoj meti za antizapadnu propagandu.

Kao što je i spomenuto, u uslovima tržišne ekonomije sve je roba, pa i lekovi i zdravlje i lični podaci građana, a profit je jedini zamajac poslovanja. Problem u bivšim zemljama “narodnog socijalizma” je u tome što su, makar one generacije koje su živele pre pada Berlinskog zida, svedočile i prihvatile brigu države za njihovo zdravlje, između ostalog i kroz besplatnu zdravstvenu zaštitu. Glasajući plebiscitarno za kapitalizam, prihvatili su da se svega toga odreknu, između ostalog i državnog ili društvenog vlasništva nad farmaceutskom industrijom. Nažalost, niti postoji kapitalizam sa ljudskim likom, niti postoji meki, osećajni kapitalizam. Švedski standardi, holivudske sapunice, lake droge, ljudska prava i rokenrol – sve su to bili trojanski konji u strahu od komunizma.

Sa druge strane, poslednjih decenija svedočimo velikim dostignućima u smislu terapije mnogih bolesti. Za to je značajnim delom zaslužna i farmaceutska industrija. Lekovi se ne mogu proizvoditi u garaži ili u nekoj baraci ili u sopstvenom stanu, makar velika većina lekova koje danas poznajemo i koristimo. Stoga je i farmaceutska industrija danas jedan od najznačajnijih činilaca moderne zdravstvene zaštite. Lično sam mišljenja da proizvodnja lekova, vakcina, dijagnostike i medicinske opreme treba da bude u društvenom vlasništvu. Radi se o strateškim resursima, kao što su voda, vazduh, zemljište… Dostupnost lekova i brzina istraživanja ne bi trebalo da zavise od tržišnih interesa i profita. Zdravlje je javno dobro, pa tako i lekovi i vakcine.

U jednom intervjuu ste rekli kako je nepoverenje u zdravstveni sistem i tradicionalnu medicinu zapravo posledica generalnog smanjenja poverenja u institucije?

Nepoverenje u farmaceutsku industriju i, sve češće, sve glasnije i sve nepristojnije, i u zdravstvene radnike, posledica je narastajućeg nepoverenja u državne institucije. Naime, decenijama su se pod “državom” podrazumevale državne institucije formirane da rade u interesu građana. Onda kada je postalo jasno da to više nije tako, da rade prvenstveno ili isključivo u interesu vlasti (kada se “država” izjednačila sa vlašću), odnosno interesnih grupa koje stoje iza vlasti ili uz nju, mnogi građani, posebno oni koji su se našli na margini društva ili oni duboko uznemireni zbog urušavanja države kako je bila percipirana do tada (pojava “ukradene” države), a pod uticajem spomenutih faktora, neselektivno su svoju ogorčenost usmerili na one koji najteže mogu da se brane. Ipak, nemojmo zaboraviti i veliki komercijalni interes koji stoji iza brojnih prodavaca magle i nekakvih alternativnih načina lečenja. Radi se, takođe, o veoma razvijenoj industriji.

U svakom slučaju, ako se složimo da je današnja farmaceutska industrija vođena profitom, postaje etički upitna finansijska zavisnost zdravstvenih radnika, stručnih udruženja i ustanova (kroz razne privilegije, beneficije, direktno ili indirektno finansiranje) od farmaceutskih kuća. Nemoguće je, a verovatno i štetno, pokidati veze između te dve strane, ali je neophodno urediti ovu oblast, svesti na minimum komercijalni uticaj na zdravstvene radnike i obavezati svakog od njih da javno deklariše povezanost sa pojedinim farmaceutskih kućama, uz eliminaciju sponzorisanja ili bilo kakve nadoknade, izuzev za naučno-istraživački rad. Paralelno, vlasti moraju mnogo izdašnije da potpomažu kontinuiranu medicinsku edukaciju zdravstvenih radnika kako bi se sadašnja sredstva koje troše farmaceutske kuće na, recimo, stručnu edukaciju, nadomestile budžetskim sredstvima.

Na kraju, kada smo već kod teorija zavere, šta mislite o fenomenu Branimira Nestorovića, koji je ovih dana u žiži javnosti?

Društveno i političko angažovanje doktora Nestorovića vidim kao marginalan i nebitan fenomen. Samo velika medijska pažnja, nažalost i proopozicionih glasila, daje mu na značaju. Ista je to stvar kao i sa, recimo, Rio Tintom i litijumom. Čini mi se da sve to prvenstveno služi za zamajavanje i sklanjanje pažnje sa ključnih tema. A kada je Srbija u pitanju, to su ljudske, građanske i političke slobode, divlji i neregulisani kapitalizam, kleronacionalizam, revizija prošlosti, organizovano antizapadnjaštvo i maligni uticaj Rusije i Kine. Naravno, moralo bi biti potpuno nedopustivo da bilo koji zdravstveni radnik zastupa nenaučne stavove i za to bi morale da postoje sankcije. Isto kao i za bilo kakav slučaj stigmatizacije ili diskriminacije.