Prodavanje bolesti

Priča o lekovima nije priča o slovenačkom tužilaštvu koje je pokrenulo istragu protiv farmaceutske kompanije Novartis zbog sumnje da su podmitili nekoliko lekara za uvođenje leka u kliničku praksu, a pominju se i lekari iz Srbije. To je priča o onome što nam se danas događa, o pojavama i trendovima modernog doba – vladavini materijalnih vrednosti nad drugim, naročito moralnim vrednostima.

Komercijalizovana i orijentisana na skupu tehnologiju, zdravstvena zaštita iz godine u godinu postaje sve skuplja što je u neskladu sa kvalitetom onog što se isporučuje. Većina pacijenata kod nas i u svetu nezadovoljna je funkcionisanjem zdravstvene zaštite. Prosečan čovek danas se upućuje na mnoštvo ispitivanja, ima rastući broj dijagnoza i uzima sve više lekova. Ako objektivno i nije bolesniji nego ranije, sigurno se takvim oseća.

Lekovi se bespotrebno propisuju za stanja u kojima imaju minimalan ili diskutabilan učinak a sve je popularnija medikamentozna prevencija, kada se lekovi daju u stvari zdravim osobama, bez simptoma. Stariji preparati masovno se zamenjuju predstavnicima novije generacije a za to najčešće nema kliničkog opravdanja.

Suvišni preparati

Naravno da farmaceutska industrija stvara i lekove koji znatno poboljšavaju lečenje i donose dobrobit čovečanstvu, ali stvara i lekove slabog dometa, koji takođe nalaze put do pacijenta. Nemački osiguravači navode brojku od 24.000 suvišnih farmaceutskih preparata, od kojih mnogi nisu na listi zdravstvenog osiguranja, ali ih pacijenti kupuju na predlog svojih lekara. Primera radi postoje brojne nezavisne studije koje dokazuju da preparati ginka bilobe nemaju nikakvog uticaja na prevenciju moždanog ili srčanog udara, što je potvrđeno i mišljenjem naučnog komiteta britanskog nacionalnog osiguranja, ali su samo u našoj zemlji građani izdvojili preko dva miliona evra za nabavku ovih preparata.

Kako to da proizvodi farmakoindustrije, malog dometa a visokih cena, imaju imidž vrlo kvalitetne robe i omogućavaju farmaceutskoj industriji vrtoglave profite? Na koji je način i među lekarima i među pacijentima stvoreno uverenje da „statin“ produžuje život, a „alendronat“ i „bisfosfonat“ smanjuju broj preloma i smrti, kad je istina prilično daleko od toga? Odgovor na ovo pitanje daju mnogobrojne dokumentovane činjenice, sabrane u knjizi Lekovi ili priča o obmani, autorke dr Lidije Gajski, ali i mnoge druge nezavisne studije, kao i primeri iz prakse, koji pokazuju kako farmaceutski kompleks uz pomoć instrumentalizovane i svom interesu podređene nauke i edukacije smišljeno izgrađuje za površnog posmatrača neprepoznatljiv sistem stvaranja percepcije o delotvornosti, sigurnosti i isplativosti svojih proizvoda, a uporedo s tim kreira veštačku potražnju za lekovima.

Razvoj i plasman leka počinje naučnim istraživanjem i završava se ispisanim receptom. Na tom putu postoji mnogo stepenica na kojima se uz pomoć mnogih promišljenih zahvata preparat može prikazati boljim i potrebnijim nego što objektivno jeste.

Oko 70 odsto kliničkih studija o lekovima objavljenih u uglednim naučnim časopisima naručeno je i plaćeno od njihovih proizvođača, tako da bi se moglo reći da se prosečan konzument gotovo isključivo susreće sa naučnim istraživanjem sponzorisanim od medicinske industrije.

Verujem da bi mnogi lekari bili zatečeni činjenicom koliko im je relevantnog znanja uskraćeno, koliko su informacije koje dobijaju selektivne i koliko se često istina o delotvornosti lekova razlikuje od predstave koja nam se podmeće.

Namerne greške

Postupak sprovođenja kliničke studije, od početka planiranja do publikovanja, podložan je čitavom nizu (namernih i promišljenih) grešaka, iskrivljenja i pristrasnosti. Glavna indicija za to je tajnost koja prati kliničke studije. Sponzor redovno i samim istraživačima ograničava pristup podacima. Kad su se u jednom istraživanju sa bifosfonatima istraživači naknadno izborili za kompletan uvid u studiju, mogli su videti da 40 odsto izvornih podataka nije bilo uključeno u analizu, što je dovelo u pitanje zaključak čitavog istraživanja (Saunders P. Actonel: „Drug company keeps data from collaborating scientists“, London, May 2006). Poređenjem rezultata istraživanja sponzorisanih studija od strane proizvođača preparata i onih finansiranih iz neutralnih izvora utvrđena je četiri puta veća verovatnoća da će se lek pokazati boljim ako istraživanje plaća kompanija koja ga proizvodi.

Kako su kliničke studije srazmerno kratkotrajne i male, registracija leka, zasnovana na tim studijama, nije garancija čak ni njegove neškodljivosti. Dug je spisak preparata koji su morali biti povučeni iz upotrebe zbog nus pojava – svake godine dva do tri leka.

Farmaceutske kompanije u Evropi troše vise od 14 milijardi USD, a u Americi više od 21 milijarde USD na istraživanje i stvaranje novih lekova. Kako farmaceutske kompanije nisu humanitarne ili naučne, već profitno orijentisane organizacije, to je povraćaj uloženog, čak i u situaciji kada je rezultat istraživanja nedovoljno ubedljiv, poslovni imperativ. Iz tog razloga dobar deo ovog novca odlazi na marketinšku delatnost, te deo medicinske nauke dobija prikriveni reklamni karakter. Kao što u životu naša slika o stvarima često ne odgovara onome što stvarno jesu, već se radi o utisku koji o njima stvaraju masovni mediji i moćne PR agencije, tako je to slučaj i sa proizvodima farmaceutske industrije.

Devalvacija pojma medicinske nauke naročito je vidljiva na primeru tzv. postmarketinških istraživanja u čijoj je podlozi komercijalni interes sponzora. Radi se o studijama nadzora čija bi svrha trebalo da bude praćenje preparata u širokoj primeni nakon registracije, no u praksi im je glavni cilj povećanje prepisivanja. To potvrđuje činjenica da je gotovo 75 odsto tih studija u nadležnosti komercijalnog, a ne kliničkog sektora farmaceutskih kompanija.

Zahvaljujući finansijskoj moći i agresivnosti, industrija lekova i medicinske opreme postala je dominantan činilac medicinskog obrazovanja i zdravstvenog prosvećivanja, tako da je medicinska edukacija, baš kao i nauka, pod patronatom industrije u znatnoj meri postala, pristrasna, komercijalizovana, neraspoznatljiva od marketinga i u svojim ciljevima podređena interesu privatnog kapitala, pretvorena u sredstvo koje služi prodaji lekova i medicinske opreme.

Verovatnoća da će prosečni klinički specijalista ili doktor opšte medicine sam posegnuti za izvornim informacijama u stvarnosti je vrlo mala. Prosečni kliničar nema vremena za čitanje i očekivanje da će sam pratiti literaturu i biti u toku sa najnovijim saznanjima nije realno, a većina lekara ne poznaje alatke potrebne za vrednovanje jednog izveštaja o naučnom istraživanju. Lekari praktičari se uzdaju u tumačenja koja im daju posrednici u procesu medicinske edukacije ali je ta interpretacija često neverodostojna i manipulisana, te lekari nemaju realan uvid u delotvornost farmaceutskih preparata. U procesu interpretacije primenjuju se različite tehnike – preuveličavanje, minimiziranje, prećutkivanje, selekcija, generalizacija i drugo. Za informaciju o vrednosti nekog leka, koju čujemo od farmaceutskog posrednika, a naročito ako ih je bilo više i ako postoji potencijalna pristrasnost, može se reći da je vrlo nepouzdana.

Promocija i nauka

Prošlog leta jedna farmaceutska kompanija je organizovala promociju svoga leka za osteoporozu u Srpskoj akademiji nauka. Iako promotivan, sa uglednim profesorima kao predavačima, koji su za svoje promotivno predavanje bili plaćeni ali to nigde nije pomenuto, ovaj skup je predstavljen prisutnim lekarima (uglavnom doktorima iz domova zdravlja koji propisuju lekove) kao naučni. U izlaganjima profesora nije se mogla čuti ni reč o mogućim neželjenim dejstvima prilikom korišćenja leka ili o mogućnostima nemedikamentoznog lečenja osteoporoze. Činjenice koje su iznete i način na koji je to rađeno u celosti su odgovarali opisu iz knjige kanadskih autora Moynihan i Cassels – Prodavanje bolesti, koja opisuje kako farmaceutska industrija putem marketinških kampanja, u kojima iskorišćavaju naše najdublje strahove od bolesti i smrti, sve više zdravih ljudi pretvara u pacijente. A u ozbiljnost i dalekosežnost ovakvog delovanja uverila sam se i sama kada sam u šetnji sa prijateljicom bila potpuno zatečena njenom reakcijom na slučajni pad. Žena je počela da se trese ponavljajući: „Ja ne smem da padnem, imam početak osteoporoze.“ Odgovor na pitanje zašto je lekar ovu zdravu ženu u ranim četrdesetim, koja nije ni u menopauzi, uopšte slao na dexa test i prepisao joj lekove za osteoporozu, uverivši je pri tom da se radi o ozbiljnoj bolesti koja može rezultirati smrtnim ishodom od običnog pada, deo je ove priče.

Reklama skupog i novog

Način informisanja, odnosno vrsta informacije koju lekari najviše konzumiraju, jer najlakše pronalazi put do njih, jeste prenos informacija u neposrednom kontaktu lekara sa predstavnicima farmaceutskih kompanija, odnosno kroz reklamni materijal koji se tom prilikom nudi lekarima. Farmaceutski predstavnici zaposleni su u farmaceutskim kompanijama. Njihovo radno mesto i njihova egzistencija zavise od prometa lekova koje promovišu. Oni u određenim vremenskim razmacima obilaze lekare na njihovim radnim mestima s ciljem da ih upoznaju sa novim lekovima. Reklamiraju se naravno skupi, novi lekovi. Niko od farmaceutskih zastupnika nikad ne dolazi nudeći dobro poznate, jeftine lekove. Posete jedan na jedan najefikasniji su način reklamiranja lekova doktorima. Pri tom se koriste različite marketinške tehnike. Predstavnici farmaceutskih kompanija stručnjaci su za komunikaciju i poruka posete je uvek ista – prepiši moj preparat. Posete farmaceutskih predstavnika svakodnevna su pojava u ordinacijama naših lekara, kao i onih širom sveta. Švedska je jedna od retkih zemalja koja je zabranila svaki kontakt između farmaceutske industrije i doktora koji propisuju lekove, a u Srbiji je ugovorom između zdravstvenih ustanova i RZZO-a regulisano da se ovakva „edukacija“ ne sme obavljati u radno vreme, ali se to u praksi teško kontroliše i ne poštuje se. Reklamne brošure koje se lekarima ostavljaju, obiluju preteranim tvrdnjama o kvalitetu preparata, a ponekad sadrže i sasvim nedokazane tvrdnje, odnosno neistine. Nezavisni istraživački Institut iz Kelna sproveo je analizu 175 brošura o lekovima namenjenih lekarima opšte medicine u Nemačkoj. Utvrđeno je da je 94 odsto informacija koje su brošure sadržale bilo bez uporišta u naučnoj literaturi. Lekari često nisu u stanju da prepoznaju pogrešne tvrdnje i vlastitu sklonost neracionalnom propisivanju lekova. Ova, po svim karakteristikama čista marketinška aktivnost ima svoje propratne efekte u kliničkoj praksi, verovatno veće nego bilo koji drugi oblik edukacije.

Kada je na listu lekova uvršten lek „lerkandipin“, sličnog hemijskog sastava i istog mehanizma dejstva kao već prisutni „amlodipin“, lekari su za kratko vreme preveli znatan broj pacijenata sa „amlodipina“ na novi lek iako je za njega trebalo participirati 700 dinara po kutiji leka. U nezavisnim studijama koje su poredile ova dva leka nema uporišta za tvrdnju da postoje značajne razlike u efikasnosti ovih lekova. Ipak, pacijenti su za samo četiri meseca izdvojili preko 10 miliona dinara iz svog džepa za prepisani „lerkandipin“. Upitani da objasne odakle im saznanja da je novi lek efikasniji, mnogi lekari su odgovorili da su ih u to uverili farmaceutski predstavnici.

Sponzori edukacije

Drugi vid manipulisanja informacijama odvija se kroz proces kontinuirane medicinske edukacije (TME) lekara. TME je postavljena kao uslov lekarima za redovno licenciranje, određeni broj bodova uslov je za produženje dozvole za rad. Edukacija se najvećim delom odvija kroz predavanja, simpozijume i kongrese, čije finansiranje nije transparentno. Zna se međutim da je glavni sponzor kontinuirane edukacije medicinska industrija, koja u tom slučaju plaća predavače i pokriva troškove polaznicima. Doktori opšte medicine, internisti, infektolozi, pedijatri…, bodove potrebne za licenciranje u najvećoj meri stiču putem obuke koju sponzoriše farmaceutska industrija, dok hirurzi i radiolozi bodove stiču putem edukacije koju finansiraju proizvođači medicinske opreme i ugradnog materijala. Predavanja, koja su najčešći oblik TME-a, kompanija-sponzor obično koristi da prezentuje kliničku studiju ili da promoviše svoj lek.

Vrlo popularan oblik edukacije su sponzorisani simpozijumi koji se obično odvijaju u ambijentu privlačnog turističkog mesta, često u inostranstvu, uz dosta zabavnih sadržaja. Izlažu se opet sponzorove kliničke studije i često otvoreno sugeriše izbor terapije. Na takvim predavanjima i mini simpozijumima nefarmakološke intervencije nikada nisu tema.

U svom dokumentu „Strategija uvođenja leka u kliničku praksu“ iz 2008. godine, jedna farmaceutska kompanija navodi sledeći plan aktivnosti: angažovanje dva internacionalna predavača da predstave lek, angažovanje dva lokalna profesora, predavača u okviru onkološke nedelje, sponzorisanje određenog broja lekara za odlazak na konferenciju (simpozijum, sastanak) u Marakešu u februaru, Zagrebu u maju, Stokholmu u septembru i u Jordanu u oktobru, prezentacije na odeljenjima urologije i onkologiji. Kao rezultat ovih aktivnosti kompanija iako svesna nerealnih mogućnosti da lek bude uvršten na listu lekova, očekuje prodaju 46 kutija leka na ime pacijenata. Ovaj lek, čija primena košta 38.000 evra godišnje po pacijentu, ne finansiraju zdravstveni sistemi Velike Britanije, Kanade i Australije, jer njihove nezavisne ekspertize ne govore u prilog efikasnosti ovog leka, već pokazuju da lek produžava preživljavanje za u proseku tri meseca u odnosu na prosečno preživljavanje pacijenata koji ne koriste terapiju (24 meseca).

Ipak, naši su pacijenti, kao i pacijenti širom sveta, kupovali ovaj lek na predlog lekara, moguće i u uverenju da se radi o leku koji će im spasiti život.

Nije ovo usamljen primer, niti je specifičan samo za Srbiju. Upravo se međunarodna stručna udruženja koriste kao sredstvo moćnog uticaja na donošenje smernica za uvođenje lekova u kliničku praksu širom sveta.

Zato slučaj iz Slovenije nije priča o nekoliko možda podmićenih lekara, već priča o tome kako farmaceutska industrija globalno postaje vlasnik medicinskog obrazovanja i koristi edukaciju kao marketinški alat u cilju stvaranja profita u Srbiji, Sloveniji, Nemačkoj, Americi, bez razlike.

Priča se ne završava samo na lekarima, već smišljeno uključuje medije, udruženja pacijenata, koji neretko manipulisani, a često i instruirani, upiru prst na Fondove zdravstvenog osiguranja sa pitanjem zašto neki lek nije na listi, umesto sa pitanjem da li tamo treba da bude. Koliki moralni integritet, znanje i odgovornost lekara treba da budu da bi on uspeo da izbegne sve dobro osmišljene zamke i moćne manipulacije? Na sreću, takvih lekara ipak ima i na njima se zasniva budućnost medicine.

Tokom pisanja teksta pitala sam se šta mi sve ovo treba. Međutim rekla sam i otvorila dušu. Grešaka sigurno ima, greške se dešavaju i zbog nečinjenja i u sferi za koju sam ja odgovorna. Ali postoji jedan zahtev koji iznosim i koji se ne može negirati ni stručno ni etički ni finansijski. On je jednostavan, a to je da o ovim pitanjima počnemo razgovor odmah.