Mašina za spavanje

Stara narodna mudrost kaže da je najefikasniji lek protiv hrkanja povremeno namerno buđenje onog koji hrče. Još starija pak tvrdi da je mnogo bolje na trenutak zapušiti nos hrkaču koji vam ne da mira. Nova tehnologija, ili tačnije famozni tele-šop, objašnjava da se rešenje problema krije u kupovini specijalnog jastuka, dobrog za vrat, ali i za tišinu u usnulom domu. Praksa međutim pokazuje da onima koji su osuđeni da žive pod istim krovom s nekim ko čitavu noć „struže“, zapravo nema pomoći: jedini lek su čepići za uši ili, kad zora svane, zvuk razbijanja asfalta u komšiluku (može i zvuk mešalice za beton) koji uspešno amortizuje buku u krevetu. Tako je to kod nas.

S druge strane okeana, a sve više i u Evropi, situacija je potpuno drugačija. Ukoliko u nekom američkom domu hrkanje postane redovna pojava, „krivac“ vrlo brzo završava u centrima za san, podvrgnut brojnim ispitivanjima i ozbiljnim lekarskim analizama. Naime, dok je srpsko zdravstvo muku mučilo s participacijama, lekovima na pozitivnoj i negativnoj listi, siromaštvom i svim što iz njega proizilazi, medicinari u drugim krajevima sveta utvrdili su da hrkanje nije tek bezazlena neugodnost, već pokazatelj podmukle bolesti koja utiče na čitav organizam. U čitavoj priči, utešno je to što su ovi noviteti ipak nekako stigli do nas: u Institutu za plućne bolesti u Sremskoj Kamenici upravo se otvara Centar za medicinu sna, opremljen modernom dijagnostičkom i terapeutskom tehnologijom, koji bi trebalo da pomogne u lečenju pacijenata s poremećajima sna. Pored osoblja ovog Instituta, deo tima novog centra biće i dr Siniša Trbović, koji je u Čikagu doktorirao u području kardio-pulmonarne integracije za vreme sna, a potom, takođe u SAD, završio specijalizaciju interne medicine i subspecijalizaciju u oblasti medicine sna.

PRVI KORACI I LAKŠE TEGOBE: No, krenimo od početka. Tačnije, od sedamdesetih godina prošlog veka, kada se na Univerzitetu Stenford kod San Franciska grupa istraživača ozbiljno zainteresovala za činjenicu da čovek trećinu života provede spavajući i da to otvara vrata potpuno novoj grani medicine – medicini sna. Ipak, većina lekara tada je smatrala da je san zanimljiv jedino psihijatrima, a da fizički predstavlja samo neaktivnost koja ništa novo ne otkriva. Trebalo je da prođe čitavih dvadeset godina da bi medicina sna konačno bila priznata kao ozbiljna stvar: broj specijalista za ovu oblast od tada rapidno raste, praktično svakog dana otvaraju se novi centri za medicinu sna, a više opsežnih studija pokazalo je da su poremećaji sna povezani s povišenim krvnim pritiskom, bolestima srca, infarktom i moždanim udarom.

Najčešći i do sada najozbiljnije obrađen poremećaj sna jeste takozvana opstruktivna apnea u snu – komplikovan naziv koji je najlakše objasniti činjenicom da je reč „apnea“ grčkog porekla i da označava prekid disanja. Normalni, odnosno zdravi spavači imaju do pet apnea (prekida disanja) po satu sna. Oni koji ih imaju više od pet smatraju se bolesnim. Naime, još pre trideset godina, utvrđeno je da neke grupe spavača imaju veći broj prekida disanja, a tek je nedavno utvrđeno da se to događa zbog kolapsa i suženja mekih struktura u gornjim disajnim putevima, uzrokovanih pre svega mišićima jezika, dužim mekim nepcem i viškom masnog tkiva na vratu. Opuštanjem svih mišića tokom sna, opušta se i anatomski sužen gornji deo disajnih puteva, stvara se zapušenje, a spavač pravi jake i duboke udisaje kako bi to zapušenje savladao – to jako uvlačenje vazduha potom izaziva treperenje mekog nepca koje se čuje kao hrkanje. Naravno, sve bi bilo u redu da se time rešava problem. Hrkanje bi tada bilo samo neprijatnost za spavačeve ukućane, ali bi dotični spavač ipak dobio dovoljnu količinu vazduha. Međutim, studije su pokazale da se pojačanim uvlačenjem vazduha ne savlađuje kolaps gornjih disajnih puteva, odnosno da se on samo pojačava: zbog pritiska u gornjem delu grudnog koša, zidovi gornjih disajnih puteva još više se slepljuju i jedini spas za spavača jeste buđenje kojeg on najčešće nije ni svestan.

„Zbog čestog buđenja, prekida se normalna arhitektura sna, odnosno poremećen je pravilan odnos faze sna koja je važna za obnovu tela i faze sna koja je važna za obnovu mozga. Spavač sa apneom se zbog periodičnog buđenja zadržava u površnim fazama sna, jer ga česta fragmentacija sna sprečava da uđe u dublji san“, objašnjava u razgovoru za „Vreme“ dr Siniša Trbović. Po njegovim rečima, apnea može biti blaga (pet do 15 prekida sna po satu), srednje teška (15 do 30 prekida) i teška (više od 30 prekida). „Pošto sat ima 60 minuta, osoba sa teškom apneom od 30 prekida disanja na sat zapravo se budi na svaka dva minuta. Problem je u tome što pacijenti ne detektuju tako kratka buđenja, ali ih klinički EEG zapis registruje. Tako, na primer, pacijent može da se seća svega dva-tri buđenja, dok zapis pokazuje da se on tokom noći probudio čak nekoliko stotina puta“, kaže dr Trbović. Najočiglednija posledica ovakve noćne drame jeste loš kvalitet sna, hroničan osećaj neispavanosti i padanje u kratkotrajni san tokom svakog perioda neaktivnosti. U tom smislu, najviše su pogođeni profesionalni vozači za koje je utvrđeno da često padaju u san u trajanju od pet do deset sekundi, a da toga uopšte nisu svesni: procenjuje se da je oko 30 odsto svih saobraćajnih nesreća u SAD uzrokovano upravo poremećajima sna. Zahvaljujući tome, u nekim razvijenijim zemljama sveta svi vozači autobusa, kamiona i vozova, kao i piloti aviona, moraju da prođu testove na eventualne probleme sa spavanjem.

DUGOROČNE POSLEDICE: Najozbiljnije posledice poremećaja disanja u snu ipak su kardiovaskularna oboljenja, što je stručnjake navelo da sve češće spajaju klasičnu kardiologiju i medicinu sna. Naime, brojnim analizama utvrđeno je da pacijenti sa apneom u snu imaju povišenu količinu hormona koji povećavaju krvni pritisak, visok nivo hormona stresa, kao i pojačanu sklonost ka stvaranju krvnih ugrušaka koji uzrokuju infarkt i moždani udar – imajući u vidu da je moždani udar uglavnom jutarnji fenomen, kao i da je količina adrenalina (koji stimuliše zgrušavanje krvi) kod pacijenata sa apneom najviša oko šest sati ujutro, uzročno-posledične veze nije ni potrebno objašnjavati. Za vreme prekida disanja, dolazi do usporavanja rada srca, smanjene količine kiseonika u krvi, a zatim i do naglog udara adrenalina i isto tako naglog ubrzanja rada srca. Sve to vremenom oštećuje srce, a kod pacijenata koji već imaju srčana oboljenja razvija dodatne komplikacije.

„Pacijenti koji hrču imaju znatno veći rizik od iznenadne smrti u odnosu na zdravi deo populacije. Naime, pacijent može da ima normalan rad srca danju, dok noću počinju poremećaji o kojima se uopšte nije razmišljalo. To se pre svega odnosi na srčane aritmije koje mogu da imaju smrtni ishod“, kaže dr Trbović. On takođe upozorava da kod pacijenata sa arterosklerozom i nelečenom apneom, bolest snažno napreduje i postaje mnogo teža nego kod pacijenata s normalnim disanjem tokom sna. Nasuprot tome, lečenje prekida disanja u snu poboljšava stanje kako tih pacijenata, tako i pacijenata sa slabom ejekcionom frakcijom srca (srčanom „snagom“) i pacijenata s povišenim krvnim pritiskom (koji, ukoliko bi adekvatno lečili apneu, mogu slobodno da zaborave na uobičajene lekove za sniženje pritiska).

Osim srčanih oboljenja, apnea uzrokuje i različite psihičke poremećaje koji se obično tretiraju antidepresivima, sedativima i sličnim sredstvima. Studije su, naime, pokazale da pet od šest simptoma depresije mogu da budu uzrokovani poremećajima sna, tj. da bolest vrlo nalik depresiji može uspešno da se leči u centru za medicinu sna, umesto kod psihijatra. Takođe, po rečima dr Trbovića, poremećaj disanja u snu može izazvati takozvani sindrom nedostatka pažnje kod dece – sindrom od koga pati skoro svako peto dete i koji se obično leči amfetaminima (istim onim koje su koristili britanski piloti u Drugom svetskom ratu da bi stalno bili budni). Najnovija istraživanja pokazala su, međutim, da čak 50 odsto te dece zapravo ima nedijagnostikovan problem s apneom i da je kljukanje tabletama potpuno nepotrebno (čak i štetno). Kako je medicina sna mlada nauka, ispitivanja su još u toku, ali je spisak bolesti koje imaju veze s poremećajima sna verovatno mnogo duži nego što se sluti. Naime, tokom eksperimenata s pacovima, utvrđeno je da je izlaganje životinja isprekidanom noćnom dotoku kiseonika (što se događa kod bolesnika s apneom) uzrokovalo trajna oštećenja mozga i „nemir“ pacova do kraja života. Kako su u ljudskom organizmu neuroni zapravo ćelije najosetljivije na nedostatak kiseonika, stručnjaci pretpostavljaju da bi noćni nedostatak kiseonika mogao da se dovede u vezu s brojnim nervnim degenerativnim problemima, pre svega Alchajmerovom bolešću.

LEČENJE I IZLEČENJE: Na samom početku medicine sna, jedini način lečenja noćnog poremećaja disanja bio je hirurški – opstrukcija gornjih disajnih puteva fizički se zaobilazila, ali su pacijenti nerado pristajali da „odu pod nož“ zbog problema koji im se činio zanemarljivim. Vremenom, međutim, došlo je do prave ekspanzije takozvanih CPAP mašina (Continous Positive Airway Pressure), kojima se vazduh iz sobe pod pritiskom dovodi u gornje disajne puteve i tako sprečava njihov kolaps. Takođe, još uvek se radi na usavršavanju znatno jeftinijih i za upotrebu jednostavnijih oralnih proteza koje sprečavaju prekid dotoka kiseonika. Hirurgija se primenjuje sve ređe, a u centrima za medicinu sna pacijenti se upućuju i na takozvanu „higijenu spavanja“, tj. mere kojima bolest može da se spreči ili znatno oslabi.

Ono u čemu je medicina ipak najdalje otišla jeste dijagnoza. Pacijent koji ima probleme sa spavanjem i hrkanjem najpre ispunjava upitnik, isto to čini i osoba koja obično spava kraj njega, a zatim mu lekari mere debljinu vrata (vidi okvir), ispituju nos i ždrelo i utvrđuju da li postoji sumnja na apneu. Posle toga, omogućava mu se da zaspi u bolničkom krevetu, pod nadzorom lekara i uz uređaje koji beleže sve parametre njegovog sna. Ukoliko se utvrdi da se disanje pacijenta mnogo puta prekida, da mu krvni pritisak mnogo varira, da se konstantno budi… Stvar je potpuno jasna. Pacijent posle toga spava uz pomoć CPAP mašine koja je prilagođena i za kućnu upotrebu.

Sve je veći broj stručnjaka koji tvrde da je apnea u snu najčešća bolest čovečanstva otkrivena u drugoj polovini XX veka. Američke statistike kažu da od ove bolesti boluje čak tri odsto populacije, što potvrđuju i statistike u zemljama koje su se bavile ovim istraživanjima: od apnee boluje približno četiri odsto muškaraca i dva odsto žena, s tim što medicinska literatura navodi podatak o dva do pet odsto obolelih. Ukoliko ove cifre ne zvuče dovoljno upozoravajuće, stvar bi mogla da se ilustruje zastupljenošću dijabetesa. Naime, zastupljenost ove bolesti skoro je identična poremećaju disanja u toku sna – približno pet odsto, a odavno se smatra jednom od najraširenijih u svetu. Istraživanja u Srbiji još nisu obavljena, ali će, kad se to dogodi, verovatno biti utvrđeno da smo i po pitanju poremećaja sna među vodećima u svetu. Gojaznost, pušenje i alkohol i te kako doprinose nastanku „bolesti spavanja“, a po te tri stavke nekako smo već globalno poznati. Takođe, trebalo bi imati u vidu uzročno-posledičnu vezu poremećaja sna i kardiovaskularnih oboljenja, kao i činjenicu da smo po broju srčanih bolesnika među prvima u svetu – lečenjem poremećaja sna dugoročno bi se možda smanjile liste čekanja na teške operacije srca, malobrojnim kardiovaskularnim institutima olakšao bi se posao, a domaćem zdravstvu smanjili troškovi. Kako bilo, tek smo na početku. Dok se u razvijenim zemljama podrazumeva da profesionalni vozači prođu kompletne testove iz oblasti medicine sna, dok zdravstveno osiguranje širom sveta po inerciji „pokriva“ lečenje poremećaja sna, dok se broj specijalizanata medicine sna u SAD već broji hiljadama, Srbija tek počinje da otkriva ovu oblast. Institut za plućne bolesti u Sremskoj Kamenici otvorio je vrata. Možda će ga neko i slediti. Uprkos participacijama, problemima, listama i svemu što srpsko zdravstvo danas podrazumeva.