Bože, zašto ja

Hol Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije u Beogradu. Ponedeljak, nešto posle devet ujutru. Tridesetak muškaraca i žena čeka na zakazani pregled. Na šalteru je gužva, ali rasprave o tome ko je prvi došao i ko će prvi predati knjižicu – nema. Sredovečna žena se hladi nekakvim papirima, s vremena na vreme uzdahne i popravi frizuru. Stariji bračni par stoji u ćošku i povremeno se uhvati za ruke. Dve devojke, jedna sa ružičastom, druga sa neboplavom maramom na glavi, uzimaju makjato iz aparata za kafu. Smeše se. Tu i tamo prođe poneka medicinska sestra. Iz jednog od hodnika čuje se žamor studenata sa Medicinskog fakulteta koje očekuje ispit. Svako, izgleda, gleda svoja posla. Svako, osim kamermana jedne od nacionalnih televizija. Gospođi koja ga dva puta opominje da ne želi da je snima, grubo odgovara da s njom nije „na ti“, okreće joj leđa i nastavlja „da radi svoj posao“.

Odeljenje za dojku i ginekološke tumore. Dvadesetak žena čeka. Neke su zabrinute, neke grizu usnu, neke su ljute, neke su mlade, neke već bake, ali najviše je sredovečnih žena. Uglavnom sede same. Dve su došle sa drugaricama, samo jedna sa suprugom. Na ulazu u čekaonicu je stočić sa posluženjem – „pti ber“ keksi na plastičnom bež poslužavniku, veliki bokal vode i plastične čaše.

Svakoga dana na ovom institutu između 80 i 100 žena obavi mamografski pregled, a godišnje se u Srbiji dijagnostikuje 4000 slučajeva raka dojke. Ova vrsta kancera je i najčešći uzrok smrti žena u Srbiji koje pate od malignih bolesti. Stanovništvo Srbije, ipak, najviše pogađa rak pluća od koga godišnje oboli 5200 osoba, a na trećem mestu je rak debelog creva od koga oboli oko 3500 ljudi. Nezavidno prvo mesto u Evropi Srbija drži po broju dijagnoza raka grlića materice – oko 1500 slučajeva godišnje. Sve ukupno, u Srbiji se svake godine dijagnostikuje oko 32.000 novih slučajeva malignih bolesti, a godišnje od raka umre čak 20.000 ljudi.

Iako ima bolesti od kojih se i češće i teže umire, najveći strah našeg društva vezan je za rak. Ranije je maligna dijagnoza značila i smrtni ishod, ali danas nije tako, pogotovo ako je tumor uočen na vreme. Tri vrste karcinoma (dojke, grlića materice i debelog creva) mogu biti potpuno izlečene, upravo ukoliko se otkriju u ranoj fazi bolesti.

Da je Srbija konačno odlučila da se izbori sa kancerom, svedoči i prisustvo najviših državnih zvaničnika na predstavljanju Nacionalnog programa „Srbija protiv raka“ 22. aprila u Palati Srbije, kao i izjava predsednika Srbije Borisa Tadića (inače, pokrovitelja te konferencije) da nikakve evropske integracije nemaju smisla, ukoliko ljudi masovno umiru od raka zbog neprosvećenosti.

Osim unapređivanja dijagnostike i lečenja, kao i kvaliteta života obolelih i njihovih porodica, u narednom periodu u Srbiji će biti primenjeni nacionalni skrininzi, odnosno programi za rano otkrivanje raka grlića materice, dojke i kolorektalnog karcinoma. Plan je da se u sledećih pet godina pregledaju najugroženije grupe stanovništva: 45 odsto žena starih između 45 i 69 godina za rak dojke, 75 odsto žena starih od 25 do 69 godina za rak grlića materice i 40 odsto muškaraca i žena uzrasta od 50 do 70 godina sa prosečnim rizikom da obole od raka debelog creva.

RIZIK: Zvuči kao izazov živeti zdravo u zemlji u kojoj su cigarete i dalje najjeftinije, alkohol najdostupniji, mastan zalogaj najslađi, stres svakodnevica, a kultura odlazaka na preventivne preglede lekaru prava retkost zbog čega rizikujete da od okoline dobijete etiketu hipohondera, a od onih u čekaonici doma zdravlja i poneku psovku, jer oduzimate i vreme i mesto „pravim bolesnicima“. Stručnjaci, ipak, tvrde da je to moguće i apeluju da se počne makar sa preventivnim pregledima, jer oni mogu spasiti život. Osim toga, nije baš sve u genetici i ne dobijaju se sve bolesti od masnih kolača. Rizik postoji za svakoga.

Rak grlića materice se, na primer, ne nasleđuje, već se najčešće stiče kroz seksualne odnose kada se može dobiti infekcija humanim papiloma virusom (HPV). Međutim, žene najčešće izbegavaju da dođu na pregled kod ginekologa baš zato što su uverene da imaju dobre gene i da bolest neće u njihovu familiju. Prof dr Vesna Kesić, ginekolog-onkolog, predsednica Republičke stručne komisije za prevenciju raka grlića materice, savetuje svakoj ženi da počne da praktikuje redovne posete ginekologu od trenutka kada počne i seksualni život. „Žene koje dolaze redovno kod ginekologa nemaju veliki rizik da će dobiti rak, jer se redovno pregledaju“, kaže dr Kesić. „Kod onih koje dođu lekaru sa manjim tegobama, već je na prvom pregledu jasno da nešto nije u redu. Lekar će pre dijagnoze sačekati rezultate Papanikolau testa ili će uraditi dalje dodatne preglede – kolposkopiju (gledanje grlića materice pod uvećanjem) i ukoliko je potrebno biopsiju (mala, ne i bolna intervencija), prilikom koje se uzme uzorak tkiva, jer jedino mikroskopskim pregledom može da se postavi dijagnoza“, kaže dr Kesić.

U sumnjivim situacijama, objašnjava dr Kesić, većina ginekologa i patologa se potrudi da maksimalno ubrza vreme koje je potrebno da dobiju patohistološki nalaz. „Kada uočimo vrlo sumnjive promene, niko od nas neće dozvoliti da taj nalaz čekamo mesec dana“, kaže dr Kesić.

Rak grlića materice nikada se ne razvija odjednom, već iz niza premalignih faza – prekanceroza. Te faze traju dugo i mogu se otkriti ako se ide redovno na pregled. Ove prekancerozne promene, a i sam rak u početku bolesti, ne daju nikakve simptome.

Prekanceroze koje se razvijaju tokom više godina pre nego što nastane rak leče se malim intervencijama, ponekad i ambulantno. Ove male operacije ne ostavljaju nikakve posledice i ne remete mogućnost da žena ostane u drugom stanju i da normalno rađa. Zbog toga je redovnim pregledima bolest potrebno otkriti u ovim fazama.

Obolevanje od karcinoma dojke zavisi od više faktora, ali jedan od najznačajnijih je – nasleđe. Ženama koje u porodici imaju ili su imale slučajeve tumora dojke savetuje se da već od 25. godine redovno odlaze na preglede. Prema rečima dr Zorana Rakočevića, predsednika Radne grupe za implementaciju Programa za rano otkrivanje i skrining raka dojke, pojava karcinoma dojke je moguća u svakoj životnoj dobi. Nekada čak i devojčice od 16, 17 ili 20 godina imaju dijagnozu tumora, ali ta vrsta karcinoma je, ipak, karakteristična za žene u srednjim ili starijim godinama. Od raka dojke mogu (u retkim slučajevima) oboleti i muškarci – 2006. godine od ove bolesti je umrlo 36 muškaraca.

Karakteristika svih malignih bolesti jeste da počinju praktično bez simptoma koje bi osoba sama primetila i obratila se lekaru. Današnje metode mogu dijagnostikovati promene kada one dostignu nešto malo manje od desetak milimetara veličine. Istraživanja su pokazala da je tumor dojke čak pet do sedam godina rastao do te veličine. „Kada se tumor dojke otkrije na vreme, kada je manji od jednoga santimetra, izlečenje je gotovo stopostotno“, kaže dr Rakočević. „Tu više tumora nema. Slede kontrole, ali statistike kažu da mu nema povratka.“

Dijagnostika raka dojke je jako kompleksna i ne svodi se samo na mamografski snimak, iako je on gotovo obavezan dijagnostički postupak. Pre svega, lekar pregleda dojke tražeći bilo kakvu nepravilnost (vidi okvir). Ako se utvrdi da promena postoji, ide se na ultrazvuk ili na mamografiju. Ponekad i na oba pregleda. Često je neophodno uraditi i biopsiju, a može se raditi i pregled magnetnom rezonancom, koja je naročito efikasna u otkrivanju recidiva raka.

„Idealno je da kompletan proces dijagnoze sprovede jedan isti lekar radiolog ili bar da bude u timu koji to radi, jer je svaka osoba entitet za sebe“, kaže dr Rakočević i objašnjava da u Srbiji trenutno nema više od desetak lekara koji mogu sve te dijagnostičke procedure kvalitetno da urade. „Samo tridesetak osoba u Srbiji može kvalitetno da čita mamografiju, međutim, ako imate na umu da skrining treba da obuhvati oko milion i sedamsto hiljada žena, onda bi najmanje 150–200 radiologa trebalo da se edukuje da čita mamografiju“, kaže dr Rakočević. Kako kaže, jedan od prioritetnih ciljeva radne grupe na čijem je čelu jeste edukacija lekara, kako bi u roku od nekoliko meseci još 20-30 radiologa moglo kvalitetno da čita mamografiju, ali i da edukuju druge lekare. Među prvim polaznicima biće radiolozi iz onih delova Srbije u kojima ima mamografa. U Srbiji trenutno postoji oko 70 fiksnih mamografa, a početkom juna na „turneju“ kreće prvi (i trenutno jedini) mobilni digitalni mamograf, koji će biti odvožen u gradove u kojima ne postoje fiksni mamografi.

Ni rak debelog creva ne nastaje preko noći, već oko deset godina. Najčešće se nalazi u užem delu creva, a deset posto rektalnih karcinoma je, takoreći, nadohvat prsta – na samom kraju creva. „Rak debelog creva je zahvalna maligna bolest za lečenje, zato što ima dugu kancerogenezu i za to vreme možete da uradite mnogo toga da sprečite bolest“, kaže dr Ivan Jovanović, potpredsednik Republičke stručne komisije za prevenciju raka debelog creva. Jedan od glavnih razloga kasnog otkrivanja i u ovom slučaju je izbegavanje pregleda. „U našoj zemlji je uvreženo mišljenje koje čujemo od komšija, prijatelja, na pijaci, u gradu da je endoskopski pregled ravan nabijanju na kolac. U stvari, reč je o bezazlenom pregledu, koji nosi 0,02 do 0,05 odsto rizika i koji traje od 15 minuta do pola sata, ali to je neprikosnoven način za otkrivanje raka debelog creva“, kaže dr Jovanović. „Cilj je da se ne pronađe tumor, ili da se nađe u ranoj fazi kada ga je moguće potpuno izlečiti.“

DIJAGNOZA: „Najteže je nekoga pogledati u oči i reći mu da ima tako tešku bolest, a pritom mu dati i mnogo nade i očuvati mu optimizam“, kaže dr Vesna Kesić. „Žene koje znaju sa kakvom bolešću se bore i koje su svesne mogućnosti za uspešno lečenje obično se jako brzo oporave nakon operacije. Svojim optimizmom one dodatno doprinose svom izlečenju“, kaže dr Kesić. Ima, međutim, i lekara koji nekim pacijentkinjama ne kažu od čega boluju.

Pravila u reakciji na nepovoljnu dijagnozu, kažu sagovornici „Vremena“, nema, mada dr Rakočević primećuje da su osobe ženskog pola jače kada se o takvim dijagnozama radi. Čvršće su i kada se radi o njihovoj, ali i o dijagnozi njihovog partnera. „Čim sam saznala da imam rak dojke, samo sam razmišljala kako da ga se rešim. Nisam padala u očaj i nisam se pitala: ‘Bože, zašto ja?’ Dva dana nakon dijagnoze bila sam na operacionom stolu“, kaže za „Vreme“ jedna vedra pedesetogodišnja ekonomistkinja. „Tokom hemioterapije redovno sam išla na posao, imala sam periku koja je ista kao i moja frizura, nisam dozvolila da me iko sažaljeva i živim potpuno normalno. Jedino što me razlikuje od ostalih jeste to što se više ne sekiram ni zbog čega, jer me stres i doveo dotle.“

Činjenicu da može ostati bez dojke, da će joj tokom hemioterapije opasti kosa, da možda više neće moći da rađa decu, da će ostati bez nekog organa ili da više neće moći da ima aktivan seksualni život, svaki pacijent prihvata na svoj način. To često zavisi od sredine u kojoj živi, od nivoa obrazovanja, kao i od svoje i od psihičke snage svog partnera. U Srbiji i dalje nije retkost da okolina stvari kojih se boji i koje ne poznaje smatra sramotom, nije retkost da i visokoobrazovane žene kod ginekologa odu prekasno, ali nije retkost ni da muž ostavi ženu koja više ne može biti majka. „Jako je važno da žene imaju partnera koji shvata da je operacija koju je imala cena očuvanja njenog života i da to što neće imati dece ne znači da ne mogu da ih usvoje, i da će njen seksualni život ostati isti kakav je bio pre operacije“, objašnjava dr Kesić. Ceo proces kroz koji pacijentkinja treba da prođe je dugotrajan i ponekad veoma težak i idealno bi bilo, kao što je to slučaj u svetu, da se uključe i psiholog i socijalni radnik, jer to nije problem koji se tiče samo žene, već problem u koji treba da bude uključena cela njena porodica.

LEČENJE: Interes ranog otkrivanja raka je, osim efikasnijeg, i jeftinije lečenje bolesti. Kada je tumor lokalna bolest njeno lečenje ne košta više od nekoliko hiljada evra, a kada je u metastazi lečenje može da košta i do sto hiljada evra, a šanse za izlečenje su diskutabilne. Prema rečima dr Rakočevića, srpsko socijalno osiguranje je jedno od najprogresivnijih u Evropi: „Verovatno je jako skupo za državu, ali je za korisnika veoma povoljno i podrazumeva sve vidove terapije, počev od dijagnostičkog i skrining pregleda pa do svih modaliteta terapije.“

Tendencija savremene terapije u onkologiji jeste da se tumori koji su dali lokalne ili udaljene metastaze u što većoj meri prevedu u hronične bolesti i danas se u tome i uspeva. Kao terapija se koriste hirurška terapija, hemioterapija i radioterapija. Vrlo često se kombinuju da bi efekat lečenja bio što veći.

„Najidealnije je da se tumor može ukloniti u celini, jer to daje i najveće šanse za potpuno izlečenje“, kaže dr Rakočević. Ako je tumor bio benigan, njegovim vađenjem se završava sva terapija, ako je tumor bio maligan mora se voditi računa o fazi njegove malignosti, pa se tome prilagođava i način lečenja. Radioterapijom se lečenje dopunjuje i time se vrši sterilizacija tkiva. Hemioterapija podrazumeva intravensko i oralno uzimanje preparata koji imaju osobinu da ćelije koje se jako brzo umnožavaju uništava.

Tumor debelog creva ima četiri stadijuma i prva dva su dosta dobra za operativno lečenje. Konačno – debelo crevo je organ bez koga se može. „Život osoba koje su operisane od raka debelog creva u tim fazama je jako kvalitetan“, kaže dr Jovanović. Jednom u pet godina moraju otići na kolonoskopiju i jednom godišnje na ultrazvuk.

Kod žene kojoj se rak grlića materice dijagnostikuje u ranoj fazi planira se operacija. Pre operacije neophodno je uraditi seriju pregleda, kao što su laboratorijske analize, rendgen pluća ili ultrazvuk. U slučajevima malignih bolesti ova ispitivanja se urade što je brže moguće i do operacije ne mora da prođe više od deset do petnaest dana, čak ni toliko. U nekim situacijama kada je neophodno sprovesti neku terapiju, na primer izlečiti infekciju, do operacije prođe oko mesec dana. Kada je bolest na samom početku, u novije vreme primenjuju se operacije koje ženi mogu da ostave i mogućnost da rađa, što je do pre par godina bilo nezamislivo – operacijom se otkloni ceo grlić, a gornji deo materice u kome se razvija trudnoća se ostavlja. Lečenje, pogotovo u tim prvim fazama, može da traje oko dva meseca, ukupno tri. Između operacije i zračenja mora proći najmanje mesec dana da se žena oporavi od operacije, ali ne sme proći više od tri meseca, jer onda nema svrhe primeniti zračenje. „Posle toga žena nastavlja da se oporavlja, da živi svoj život. Mnoge od njih se vrlo brzo vrate na posao i taj ih posao ispunjava. Ne mogu više raditi teške fizičke poslove, ali mogu sasvim normalno da rade uobičajene poslove“, kaže dr Kesić.

Jedan broj žena je izlečen samom operacijom. Neke posle operacije moraju da dobiju dodatno zračenje, a to su situacije u kojima ima i dodatnih rizika da se bolest vrati, pa se nekada daje i hemioterapija. Žene kod kojih operacija nije izbor lečenja zato što je bolest već uzela maha upućuju se na Institut za radiologiju i tamo se nakon odgovarajućih ispitivanja određuje terapija zračenja.

Savremeni koncept radioterapije i lečenja onkoloških bolesnika je pokazao da je za onkološkog bolesnika efikasnije da je za vreme lečenja u svojoj uobičajenoj okolini – sa prijateljima i porodicom, umesto da leži u bolnici. Ukoliko postoje mogućnosti, pacijent može dolaziti samo na primanje terapije i posle toga odlaziti kući. Problem je, međutim, što u Srbiji samo pet centara pokriva čitavu teritoriju u dijagnostičkom i terapijskom smislu, zbog čega su neravnomerno opterećeni. Na Institut za onkologiju i radiologiju u Beogradu svakoga dana sto ljudi dolazi na zračenje. Zbog radova na instalaciji novih aparata koji će trajati još nekoliko meseci, Institut je privremeno smanjio broj pacijenata, tako što su neki upućeni na zračenje u Kladovo, pošto je kladovska bolnica deo svojih kapaciteta prebacila na susedne bolnice i time obezbedila smeštaj za pacijente iz Beograda.

AKCIJA: Ljudi se lakše identifikuju sa poznatima i na njih snažno deluju pozitivni primeri i osobe koje su već bile u sličnim situacijama i uspele da se uspešno izbore s tim. Neki od sagovornika „Vremena“ kažu da se pregledi obično udvostručuju u jeku neke kampanje protiv raka, ili kada se neka poznata ličnost ispovedi o svom slučaju. Kada je pre par meseci objavljena vest da je pop pevačica Nataša Bekvalac operisala tumor na desnom jajniku, uglavnom se mogao čuti komentar: „Šteta. A tako mlada…“ Pošto se oporavila od operacije, postala je promoter vakcine za borbu protiv raka grlića materice. Trenutno najgledanija domaća serija je rak dojke odvela na selo, razotkrivši sve mane našeg mentaliteta kada je bolest u pitanju. Skoro svaka ozbiljnija TV emisija se u poslednjih mesec dana bavila rakom. Ukoliko se taj trend nastavi, Srbiji možda pođe za rukom da prestane da prati svetski trend učestalosti pojave karcinoma.

Intervju – Dr Nevena Karanović

državni sekretar u Ministarstvu zdravlja i koordinator izrade programa „Srbija protiv raka“

„Mora se naći balans. Odgovornosti se moraju podeliti. Činjenica je da je Ministarstvo zdravlja uvek najodgovornije, ali isto tako postoji i mnogo pojedinačnih odgovornosti, ne samo zdravstvenih radnika, već i građana koji moraju da čuvaju svoje zdravlje“

„Nacionalni program ‘Srbija protiv raka’ nastao je kao odgovor Ministarstva zdravlja na porast obolevanja od malignih bolesti u Srbiji i sadrži plan mera koje treba preduzeti u periodu od pet godina, kako bi se smanjio broj obolelih i poboljšali lečenje i nega u ovoj oblasti“, objašnjava dr Nevena Karanović. „Srpski program je urađen u 30 koraka, po uzoru na francuski program koji ih ima 90. S obzirom na to da smo manje ekonomski razvijena država, da imamo višestruko manja izdvajanja za zdravstvo, drugačiju organizaciju zdravstvene službe i drugačije navike, smatrali smo da je ovo pravi način za nas. Ovaj program je neka vrsta opšte politike u oblasti prevencije, terapije i tretmana obolelih od raka u Srbiji, a na njega se nadovezuju i tri ‘nezavisna’ skrining programa za vrste kancera koje su potpuno izlečive ako se otkriju na vreme.“

„VREME„: Kako motivisati ljude u Srbiji da žive zdravo?

NEVENA KARANOVIĆ: Navike teže menjamo u zrelim godinama, ali ih zato lako stičemo u detinjstvu. Strategija „Srbija protiv raka“ je važna za celu naciju i zato nam je potrebno i aktivno učešće Ministarstva obrazovanja, i Ministarstva za rad i socijalnu politiku, i Ministarstva zaštite životne sredine, i Ministarstva poljoprivrede… Potrebni su nam svi segmenti društva da vidimo kako i sa malo para u Srbiji možemo zdravo da se hranimo i zdravije da živimo u zdravijem okruženju. Srbija je zemlja zdrave hrane i to treba iskoristiti. Malo je zemalja koje mogu gajiti voće i povrće u količini u kojoj to može Srbija. Mislim da su voće i povrće sa naših prostora dostupni svima. Zdravi ljudi manje odsustvuju sa posla, proizvode više i korisniji su društvu, korisniji su svojoj porodici i, na kraju, manje opterećuju zdravstvene ustanove, pa samim tim i zdravstveni radnici mogu mnogo kvalitetnije da se posvete svakom pacijentu.

Kakve su trenutne mogućnosti za dijagnostikovanje i lečenje karcinoma u Srbiji?

Činjenica je da su kapaciteti u našim bolnicama nedovoljni, da je u Srbiji veliki broj ljudi oboleo od raka. U periodu od 2002. godine do danas poboljšani su uslovi za rad i povećani kapaciteti u centrima za zračnu terapiju u Beogradu, Novom Sadu, Nišu, Kragujevcu i Kladovu. Institut za onkologiju i radiologiju Srbije je znatno povećao svoje kapacitete, kao i ostala tri klinička centra. Broj opštih bolnica u kojima se daje hemioterapija takođe je povećan, a povećan je i broj zdravstvenih radnika koji su obučeni da daju onkološku terapiju. Ranije se to radilo samo u Beogradu, Novom Sadu, Kragujevcu, Nišu i Kladovu. Međutim, mnogo opštih bolnica sada daje hemioterapiju, tako da sada ljudi u unutrašnjosti ne moraju da idu u velike centre zbog toga. Uz to, povećan je i broj lekova koji se mogu dobiti „besplatno“, odnosno, na teret RZZO-a. Tokom devedesetih ljudi su prodavali kuće i stanove kako bi kupili potrebne lekove, sada to nije neophodno, jer se neophodni onkološki lekovi nalaze na pozitivnoj listi i oni se isključivo daju u bolnici od strane edukovanih ljudi. Povećan je i broj aparata na kojima se vrši dijagnostika – magnetne rezonance, multislajsni skeneri i ostali aparati. Od 2004. godine u svim opštim bolnicama omogućena je dijagnostika na skeneru (kampanja SOS – „Svaki Okrug Skener“). To je bila donacija kineske vlade. Posle toga smo i sami kupovali opremu iz budžetskih sredstava i „duvanskog dinara“ i obnavljali je, tako da sada praktično sve opšte bolnice, svi kliničko-bolnički centri (KBC) imaju najsavremeniju dijagnostičku opremu, a sva četiri klinička centra u Srbiji, KBC u Beogradu i velike okružne bolnice imaju magnetnu rezonancu.

Kakav je očekivani tempo promene navika populacije?

Menjanje navika populacije, a naročito naše, koja je prošla teške dve decenije kriza i stresova svake vrste, ne može se desiti u jednoj sezoni. U nekim društvima je za to potreban period od deset godina, a ja se nadam da ćemo do 2015. godine, ukoliko sprovedemo makar neke od mera koje smo predvideli Nacionalnom strategijom „Srbija protiv raka“, uspeti da preokrenemo sliku i da imamo mnogo zdravije stanovništvo.