Izveštaj o letu za Dizeldorf: Pogrešne odluke posade dovele do udesa

Centar za istraživanje nesreća u saobraćaju završio je Privremeni izveštaj o istrazi udesa aviona Embraera Maraton erlajnza na letu Er Srbije JU324 za Diseldorf, koji se dogodio u februaru 2024. na Aerodromu Nikola Tesla.

Izveštaj je pokazao ono što se i pretpostavljalo, da je posada aviona donela niz pogrešnih odluka koje su dovele do udarca repa aviona o travnatu podlogu, a potom i u antenu van piste.

Avion sa 106 putnika i pet članova posade na letu za Diseldorf iz Beograda, teško je oštećen prilikom poletanja sa Aerodroma „Nikola Tesla“ 18. februara 2024. godine.

Letelica grčkog Maraton erlajnsa, koja je letela za potrebe Er Srbije, vratila se na beogradski aerodrom sa teškim oštećenjima, a iz nje je curilo gorivo.

Šta piše u izveštaju?

Kako se navodi u Privremenom izveštaju o istrazi, ispod aviona je bio postavljen veliki kontejner za sakupljanje goriva koje je curilo, vatrgoasci su deo piste po kojoj se gorivo rasulo natopili protivpožarnom penom, a sa zadnje leve strane postaljen je ventilator za hlađenje u slučaju pregrevanja stajnog trapa.

„Vazduhoplov je pretrpeo fizička oštećenja na levoj strani trupa, spoju levog krila i trupa, napadnoj ivici levog krila, levog sistema za klimatizaciju, levog horizontalnog stabilizatora i donjeg dela trupa”, navodi se u izveštaju o istrazi.

Prilikom udesa oštećen je ne samo avion, već i prilazna svetla na aerodromu, polomljena su bljeskajuća svetla koja su se nalazila u travnatoj površini van pista kao i pojedinačna svetla prečki prilaza.

Polomljena je antena FFM (Far feeld Monitora) za tu pistu, a stub antene dužine pet metara pronađen je u njivi izvan aerodromske zone, oko 60 metara od ograde koja se nalazi oko 175 metara od kraja asfaltne površine u nastavku piste.

U udesu nije bilo povređenih, a putnici i posada su iz aviona evakuisani preko avio-mosta.

Kako je došlo do udarca aviona o travu i antenu?

Avion koji je kasno popodne 18. februarau 2024. trebalo da poleti za Diseldorf od kontrole letenja je tog dana dobio dozvolu da se uputi na poziciju D6, odakle je trebalo da poleti.

Pošto se letelica našla na poziciji D5 (tačka bliža kraju piste), kontrola letenja se hitno obratila posadi i dala joj preporuku da se vrati na prethodnu D6 poziciju.

U izveštaju se navodi da je stav kontrole letenja bio da sa tačke D5 nisu bili ispunjeni „propisani uslovi za bezbedno poletanje”. Dodaje se da i pored uočenog odstupanja od planirane tačke poletanja, kontrola ne može pilotima da zabrani poletanje, jer prema propisima kapetan ima pravo da donese konačnu odluku o upravljanju letelicom.

U izveštaju se navodi da je posada posle kratkog proračuna odlučila da može izvršiti poletanje sa intersekcije D5.

Međutim, ubrzo posle poletanja posada je uočila tehničke probleme na avionu, a kontroli letenja prijavila vibracije i neobičan zvuk iz pravca trupa aviona i obavestila o problemima sa zakrilcima.

Putnica Er Srbije: Odmah po poletanju nešto je puklo

Nedovoljna dužina staze za poletanje

Istraga je pokazala da je kontrola letenja na vreme obavestila posadu da na raspolaganju imaju samo 1.273 metra piste. Prema zvaničnim performansama kompanije Embraer za tip 195 LR sa gorivom od 500 nm minimalna potrebna dužina staze za poletanje je 1.432m, a istraga je pokazala da je bilo neophodno 1.440 metara s obzirom na ukupnu masu letelice.

Posada je zatražila „minut“ za izvrši provere, odnosno proračun parametara za poletanje pomoću ručnog tableta kopilota, i donose odluku da imaju dovoljnu dužinu.

Ispostaviće se da je pilot prilikom provere uneo pogrešne podatke, pa je između ostalog, smanjio ukupnu težinu letelice.

„Posada potvrđuje da su u mogućnosti da polete sa intersekcije D5 i avion kreće u zalet za poletanje. Avion je poleteo ostavljajući oblak prašine iza sebe i sa slabim penjanjem. Kabinska posada je po datim izjavama procenila da je avion imao uobičajeno ubrzanje na poletanju. Letačka posada u avionu je po izjavama izvršila promene u potisku motora kako bi dobila što veću brzinu”, piše u izveštaju.

Dodaje se da je na 80 čvorova (kts) posada izjavila da je sve bilo u redu, dok je na 100 čvorova primetila da ostaje bez dovoljne dužine poletno sletne staze.

„S obzirom na raspoloživu dužinu poletno-sletne staze, te brzine na kojoj se avion nalazio, posada je odlučila da je bezbednije da nastavi sa poletanjem jer je procenila da će avion ubrzo da poleti. Posada je po izjavama postavila potisak motora na maksimum i odlučila je da odloži okret-podizanje prednjeg dela aviona što više kako bi mogla da iskoristi maksimalnu raspoloživu dužinu poletno sletne staze i asfalnog dela u nastavku poletno sletne staze”, piše u izveštaju.

Kako se dodaje, avion je neposredno nakon napuštanja poletno-sletne staze i asfaltnog dela uz poletno-sletnu stazu, po izjavi letačke posade, počeo da se trese, nakon čega se čuo udarac aviona o neki predmet. Članovi kabinske posade su izjavili da su neposredno pre poletanja osetili vibracije kao da avion prelazi preko neravnina, pri čemu je neposredno nakon odvajanja od tla udario o neki predmet.

Oko sat vremena od poletanja, avion je prinudno sleteo nazad na beogradski aerodrom.

Nepridržavanje procedura

U izveštaju se konstatuje da je nepridržavanje standarnih operativnih procedura dovelo do unosa različitih podataka, a izostanak standardnog „departure briefing-a“ rezultuje da pogrešni podaci budu uneseni u sistem za upravljanje i navigaciju leta aviona.

Istraga je pokazala da je kapetan pokazao autoritativno ponašanje, da je vršio pritisak na prvog oficira da je moguće bezbedno poleteti sa D5, kojem je on podlegao bez samostalne provere performansi na svom računaru, „izostavljajući izmene brzina i FLEX-a u sistemu za upravljanje letom (FMS) i konfiguracije aviona”.

„Bez primene stacionarne tehnike poletanja (Static Take-Off), prvi oficir inicijalno dodaje snagu, nakon čega sistem automatski dodaje snagu za FLEX 33. Pri postizanju brzine od 80 čvorova (kt), kapetan uočava da se približava kraj poletno/sletne staze i to konstatuje. Prvi oficir dodaje da je poletno/sletna staza ‘baš kratka’, ali ne koriguje potisak – nastavlja sa unetom vrednošću, umesto da doda snagu do krajnjeg položaja (TOGA režim). Po objavi brzine V1 i Vr, prvi oficir započinje rotaciju sa potpunim otklonom poluvolana, što dovodi do podizanja nosa aviona na 10 stepeni uzdužne ose aviona (pitch-up)”, navodi se u izveštaju.

Potom dolazi do kontakta repa aviona sa travnatom površinom posle staze i udara letelice u antenu lokalajzera.

„Nakon što su uvideli da avion ne prelazi u penjanje i nakon dodatnog trimovanja, prvi oficir dodaje snagu te avion ulazi u stabilnu fazu penjanja”, dodaje se.

Ko je upravljao avionom

Pilot aviona na letu sa Diseldorf bio je muškarac star 58 godina, sa dozvolom za letenje od novembra 2013. godine. Kopilot je imao 44 godine, a dozvola mu je važila od oktobra 2016.
Obojica su posle udesa testirani na alkohol, a rezultat je pokazao da nije bilo tragova alkohola u orgnaizmu.

Posada grčke kompanije, koju je Er Srbija iznajmila zajedno sa avionom, prethodno je imala „završena dva sektora Beograd – Beč i Beč – Beograd, koji su najverovatnije služili i kao provera posade za dobijanje zvanja u okviru procesa prihvatanja u kompaniju”, piše u izveštaju.

Dodaje se da je posada bila raspoređena na naredna dva sektora u statusu redovne linijske dužnosti, od kojih je prvi sledeći bio let JU324 Beograd – Dizeldorf na kome se i dogodio udes.

Izvor: N1