Kriminal u ime zdravlja

Po principu toplo-hladno, gotovo istovremeno sa otkrivanjem skandala sa lažnim serumom protiv tetanusa koji je u domovima zdravlja u Boljevcu i Banatskom Novom Selu primilo 96 građana Srbije, Republički zavod za zdravstveno osiguranje (RZZO) obavestio je javnost da će ubuduće zdravstveni osiguranici u određenim državnim apotekama moći da dobiju i tzv. neregistrovane lekove. Oni će se nalaziti na listi D. Zavod će za ove lekove obezbediti sredstva u punom iznosu. Procedura je sledeća: sa receptom od svog lekara pacijent će u apoteci potražiti neregistrovani lek. Apoteku će o tome obavestiti Agenciju za lekove i medicinska sredstva koja će potom „uputiti zahtev za uvoz potrebnog leka i stvar će biti rešena za 24 sata“. S obzirom na dosadašnje iskustvo i dugotrajnu proceduru, od šetanja pacijenta od specijaliste do načelnika, direktora zdravstvene ustanove, čekanja na odobrenje Agencije, pa uvoza leka, koje se završavalo kupovinom nelegalno uvezenog neregistrovanog leka uglavnom u privatnim apotekama, predlog za naše uslove zvuči neverovatno.

NEREGISTROVANI LEKOVI: Neregistrovane lekove, uglavnom, prema izjavama zvaničnika, koriste manje grupe obolelih ljudi, pa prozivođači lekova zbog niskog profita nemaju interes da ih registruju. U Srbiji se zapravo i ne zna tačno kolike su potrebe za neregistrovanim lekovima. Ne postoje tačni i precizni podaci o broju ljudi kojima su ovi lekovi neophodni. Da postoje, možda bi zbog njihove brojnosti proizvođači zaključili da rentabilnost za registraciju određenog leka i postoji. To bi naravno značilo da će osiguranici dobiti ispravan, siguran i pouzdan lek ali bi uveliko bio smanjen profit ne tako malog crnog tržišta koje se bogati na bolesnim ljudima. Uređeno tržište donelo bi, verovatno, i državnom zdravstvenom sistemu znatno veće izdatke, s obzirom da građani Srbije danas iz sopstvenog džepa pored obaveznog osiguranja daju poprilično novca kako za registrovane tako i za neregistrovane lekove.

Prema zvaničnim podacima iz istraživanja Ministarstva zdravlja o zdravlju stanovnika Srbije u prošloj godini, najveća stavka bili su upravo lekovi za koje su građani po glavi stanovnika pored uplate za obavezno osiguranje izdvajali 14.696,7 dinara. Samo je 54,2 odsto odraslih stanovnika Srbije najčešće nabavljalo lekove preko recepta. Ostali su ih kupovali.

Član 79. Zakona o lekovima „zakonom regulisana manipulacija“ (zvaničan naziv člana) daje pravo Agenciji za lekove da „na zahtev zdravstvene ustanove odbori uvoz leka koji nema dozvolu stavljanja u promet a namenjen je lečenju određenih pacijenata…“. Dakle, zvanično, neregistrovani lekovi stižu na naše tržište po posebnoj proceduri. Njihov proizvođač je poznat i oni moraju imati sve potrebne sertifikate i ateste.

Drugi, ali veoma rasprostanjen kanal je nelegalni uvoz neregistrovanih lekova koji uglavnom završavaju u privatnim apotekama. U uslovima nesređenog tržišta lekova u Srbiji mnogi bolesnici su prinuđeni, zbog neobezbeđene zamene iz domaćih fabrika, da kupuju ove lekove. Ako imaju sreće doći će do pravog leka ne pitajući za cenu. Ako lek nije u redu, posledice po njihovo zdravlje mogu biti pogubne. Šverc neregistrovanim lekovima je unosan posao a kanali njihovog dospeća u zemlju teško dokučivi.

KONTROLA: Srpskom zdravstvu se za dve godine dva puta dogodio lažni serum protiv tetanusa. Prvi put, vodu umesto tetaglobulina primilo je u 150 zdravstvenih ustanova 19.500 žitelja Srbije. Slučaj je mućkajući flašicu otkrila jedna sestra u domu zdravlja u Novom Beogradu, a ne nadležna inspekcija Ministarstva zdravlja. Ovog oktobra, zahvaljujući bržoj reakciji nemačkog proizvođača pomenutog seruma CSI Berg koji je alarmirao svog zastupnika u Srbiji Jugohemiju a ovi Ministarstvo zdravlja, stvar sa lažnim serumom se na „sreću“ slomila samo na 96 pacijenata domova zdravlja u Boljevcu i Banatskom Novom Selu. U oba slučaja bočice su bile napunjene destilovanom vodom. Bar tako tvrde zvanične inspekcije. Priča o ovom, po zdravlje ljudi opasnom kriminalu polako splašnjava: ministar zdravlja Tomica Milosavljević je utešio građane da primaoci lažnog seruma nisu u opasnosti pošto su svi vakcinisani protiv tetanusa, a navodno su podignute krtivične prijave protiv tri distributera lažnog seruma. Za kriminalnu radnju sa serumom od pre dve godine niko nije odgovarao. Da stvar bude još gora, pomenuti tetaglobulin nije bio registrovan u našoj zemlji od 2003. godine i nikoga nije zabrinula činjenica da se takav lek našao u 150 zdravstvenih ustanova. Kao i 2005, i ove godine Ministarstvo zdravlja je u „cilju sprečavanja takvih pojava“ zapretilo strožim merama. U Srbiji je ove godine od tetanusa umrlo petoro ljudi.

Aferi antitetanus prethodio je slučaj Dolorexa, biljno kinesko „rešenje“ za glavobolju i migrenu koje se na našem tržištu kao pomoćno lekovito sredstvo nalazi već nekoliko godina. Sredinom prošle godine u Nacionalni centar Agencije za lekove i medicinska sredstva počele su da pristižu ozbiljne pritužbe na neželjene reakcije na ovaj preparat. U međuvremenu su zastupnici ovog preparata podneli Agenciji zahtev za registraciju. Iako procedura registracije još nije okonačana, doloreksa se suprotno zakonu našla u veledrogerijama koje su je prosledile apotekama. Pojedini apotekari potvrdili su nam da se ovo sredstvo i dalje može kupiti u pojedinim apotekama.

Prema rasporedu nadležnosti za kontrolu prekršaja puštanja u promet leka koji nije prošao proceduru registracije isključivo je nadležno Ministarstvo zdravlja. Tačnije, njegova inspekcijska služba. Ministarstvo ni do danas nije dalo nalog da se doloreksa povuče sa tržišta. Građanima je preporučeno da „pacijenti koji ga vide ili kupe u apoteci prijave nadležnoj inspekciji Ministarstva zdravlja“. U cilju bolje kontrole, zaštite pacijenata od loših i neispravnih lekova, resorno Ministarstvo je prošle godine najavilo da će u 2007. svaki lek imati posebnu markicu sa hologramom. To se, naravno, nije dogodilo. Ali se ponovo dogodio kriminal sa serumom za zaštitu od tetanusa. Apsurdno zvuči činjenica da glavna naša nacionalna ustanova, Agencija za lekove, koja daje dozvole, raspolaže kompletnim podacima o svakom leku, ispituje njihov kvalitet ili eventualnu štetnost, nije po zakonu nadležna za inspekcijski nadzor tržišta lekova.

LANAC: Farmaceutska industrija je u Srbiji privredna grana koja ostvaruje najveći prihod. Najuspešniji među njima su sigurno proizvođači i veledrogerije čiji su proizvodi uvršćeni na tzv. pozitivnu listu Zavoda. To su lekovi koji se kupuju na recept. Osim prozivođača lekova registrovano je i hiljadu veledrogerija od kojih šest (Jugohemija, Velefarm, Vetfarm, Farmalogist, Farmanova, Vetprom) „drži“ 70 odsto tržišta lekova. Na farmaceutskom tržištu Srbije postoji i 3000 privatnih i 550 državnih apotekarskih ustanova. Privatne apoteke, kojima se uglavnom pripisuje nelegalna prodaja neregistrovanih lekova koje, kako tvrde upućeni, na crno dobijaju od naših veledrogerija koje imaju predstavništva u susednim zemljama, nisu kao ni privatne lekarske ordinacije u zdravstvenom sistemu pa samim tim i ne podležu ozbiljnijoj kontroli.

S obzirom na to da su među neregistrovanim lekovima veoma traženi preparati poput morfina namenjenog najtežim bolesnicima obolelim od karcinoma, antidepresiva ili antipsihotika na primer, građani kojima su ovi lekovi neophodni i ne razmišljaju o mogućim posledicama. Privatni apotekari i pacijenti koji su prinuđeni da kupuju lekove jer ih u državnim apotekama nema, prepušteni su sami sebi. Kao najveći kupac lekova, Zavod ima ugovor samo sa državnim apotekama koje su zbog toga i poslovno privilegovane u odnosu na privatne: veći promet podrazumeva i više novca i veće trgovinske marže. Lanac funkcioniše tako što Zavod daje pare apotekama, one uzmu maržu a PDV proslede državi. Apoteka plaća lekove dobavljaču a ovaj proizvođaču.

RZZO u koji se slivaju sredstva poreskih obveznika je ujedno i najvažnija karika u lancu između pacijenata i proizvođača, veledrogerija i apoteka. Od odluke Zavoda zavisi kojim ćemo se lekovima lečiti za spostveni novac. Tu se utvrđuje i pozitivna lista lekova koje uz participaciju „dobijamo“ na recept. Ta lista je ove godine proširena za 150 lekova pa u Zavodu tvrde da će biti poboljšana konkurentnost proizvođača, kao i snabdevenost lekovima. Zavod obezbeđuje novac za lekove, a apoteke ih nabavljaju bez tendera preko veledrogerija sa kojima imaju ugovore. Bolnice se snabdevaju prema posebnoj listi. I te lekove finansira Zavod. Pošto nema preciznog spiska pacijenata kojima su potrebni posebni neregistrovani lekovi, u tu svrhu od ukupne sume novca Zavod bolnicama daje određeni procenat (tri odsto od ukupnih izdataka za lekove).

NERAVNOPRAVNOST: Najnovije mere RZZO-a kojima se građanima omogućuje da uz recept dođu do neregistrovanih lekova naišle su na oštre reakcije farmaceutskih udruženja. Protest nije usmeren na uvođenje reda u tržište lekova, već na još jednu diskriminaciju pacijenata koji se leče u privatnim zdravstvenim ustanovama. U saopštenju Saveza privatnih apoteka Srbije zdravstvenim vlastima se pored ostalog poručuje da „ukoliko je zaista prisutna želja da se pacijentima pomogne i omogući da dođu do retkog, neregistrovanog leka, zašto je taj posao nedostupan privatnim apotekama koje imaju uredne dozvole za rad, i da upravo ta neravnopravnost i povlašćen položaj državnih apoteka utiču „na neregularnosti u snabdevanju lekovima, nestašice, pojavu farmako-piraterije“.

Nevladina organizacija Farmaceutsko jezgro pored ostalog se zdušno zalaže za uvođenje reda na nelegalnom tržištu neregistrovanih lekova, posebno za to da se sporni slučaj kineskog preparata doloreksa dovede do kraja i da se u farmaceutskom lancu pronađu odgovorni. Sagovornice „Vremena“, apotekarke iz ove nevladine organizacije Sunčica Devora-Veličković i Vukosava Stevanović smatraju da svi problemi u funkcionisanju tržišta lekovima leže u sistemskim propustima.

„Kad god izbije neka afera, zbog falsifikovanih ili loših lekova, na primer, optuži se crno tržište apoteka širom Srbije i time se problem za zdravstvene vlasti rešava. Nijedan apotekar neće za pacijenta da nabavi ‘crni lek’ ako postoji legalan. Niko od nadležnih ne pominje da farmaceutska inspekcija, čije je osnivanje predviđeno Zakonom o zdravstvenoj zaštiti iz 2005, do danas nije osnovana. Iako je to zakonom utvrđena procedura, ni u jednom slučaju lažnih ili loših lekova pa ni u ovim najsvežijim s lažnim serumom i kineskim preparatom doloreks nije utvrđena pojedinačna odgovornost za nabavku, njihovo stavljanje u promet i blagovremeno povlačenje sa tržišta“, kaže farmaceut Vukosava Stevanović.

Poput privatnih ordinacija, tri hiljade apoteka radi zapravo van sistema zdravstvene zaštite i prave stručne kontole. Ostaju na tržištu zahvaljujući neuređenom sistemu i popriličnom novcu koji su građani ove zemlje, uprkos obaveznom osiguranju, prinuđeni da troše na lekove kojih nema u državnim apotekama ili za potrebne lekove ne mogu od svog lekara da dobiju recept.

„Mi smo obespravljeni samo zato što smo privatnici. Samim tim potcenjena je i naša struka. Nismo uspeli ni u zalaganju da privatnu apoteku ne može da otvori niko ko nije farmaceut. Ne postoji ni odgovarajuća kontrola našeg rada a standardi farmaceutske usluge usvojeni 2000. godine nikada nisu verifikovani.

Ne postoji ugovor sa Zavodom za zdravstveno osiguranje koji bi nas stavio u ravnopravan položaj sa državnim apotekama. Umnogome bi i nama i pacijentima olakšao posao, sprečile bi se zlopupotrebe sa lekovima, posebno neregistrovanim, a pacijenti bi dobijali bolju uslugu“, smatra Sunčica Devora-Veličković, farmaceut i vlasnik privatne apoteke.

Najnovijom odlukom Zavoda o participaciji neregistrovanih lekova privatne apoteke su na neki način izopštene iz prodaje ovih lekova. Naše sagovornice kažu da je to direktno otežavanje rada privatnika: „Kao servis nas time osujećuju. S druge strane nam kao osiguranicima direktno zavlače ruku u džep pošto će neregistrovani lekovi biti u celini participirani. Potražnja za neregistrovanim lekovima je velika i red u prodaji i snabdevanju tržišta lekova neće biti uspostavljen ovakvim polovičnim potezom.“ Rešenje vide u uključivanju privatnih apoteka u zdravstveni sistem i osnivanju više fondova zdravstvenog osiguranja. „Za to postoje uslovi. Niko zapravo tačno i ne zna koliko para građani ostavljaju za lekove u privatnim apotekama. Ovako stalno tinja nesporazum između građana i države: država nam za naš novac kao nešto daje, ona za nas odabira kako ćemo se lečiti, a mi ništa o tome ne znamo. Jasno nam je zašto deo koji za socijalno osiguranje uplaćuje firma treba da ide u solidarni fond, ali nam nije jasno zašto se ostatak koji mi odvajamo od plate ne vodi na naše ime i da mi kao osiguranici imamo uvid u to. Pretpostavljam da je to nemoguće pošto mi zapravo nemamo definisan ni osnovni paket usluga, što samo govori o nesređenom stanju u zdravstvenom sistemu“, kaže Sunčica Devora-Veličković.

Prvi pokušaj RZZO-a da krajem prošle godine zaključi ugovor i sa davaocima zdravstvenih usluga (privatnim apotekama) završio se bezuspešno. Nezadovoljni odredbama pravilnika o uslovima, kriterijumima i merilima za zaključenje ugovora, predstavnici Farmaceutskog jezgra podneli su zahtev Ustavnom sudu Srbije za ocenu ustavnosti i zakonitosti ovog dokumenta. Suština nezadovoljstva je zapravo namera Fonda da prednost u zaključivanju ugovora ponudi privatnim apotekarskim ustanovama koje u svom lancu imaju više apoteka.

Portparol Zavoda Vladan Ignjatović potvrdio nam je ovu informaciju, uz žaljenje što je, kako je rekao, „istorijska“ odluka Zavoda propala. „Tačno je da su u ovoj prvoj fazi u prednosti bili davaoci usluga koji imaju više apoteka kako bi ispunili naše uslove da imaju objekte na periferiji, da nisu kažnjavani, da imaju određeno radno vreme. Upućivanje na Ustavni sud sve je zaustavilo. Nismo mogli svima da ponudimo ugovore jer bi nam to razbilo sistem koji se sada svodi na nešto više od 500 državnih apoteka.“

Privatni apotekari tvrde da se u sistemu prometa lekova ništa nije promenilo od 2000. godine, čak je i marža (12 odsto) uvedena za privatne apoteke u vreme ministrovanja M. Bojića ostala ista. Tvrde da to nije dovoljno za preživljavanje i da opstaju zahvaljujući finansijskim stimulacijama fabrika koje dobijaju iz cene leka, ukoliko se opredele da prodaju njihove lekove. To naravno stvara dodatni problem jer će se apoteke u odabiranju asortimana lekova opredeljivati za proizvođače koji nude veću stimulaciju.

Na našu primedbu da se pored banaka i kladionica u ovoj zemlji najviše otvaraju apoteke i da za to verovatno ima razloga, kažu da je u pitanju najverovatnije pranje para i da je najmanje apoteka otvoreno ličnim radom. U igri su uglavnom oni koji imaju mnogo novca i koji mogu taj novac lako da uvećaju. Farmaceuti su njihova radna snaga. Ne želeći da rade stvari koje se kose sa strukom, a na koje ih prisiljava vlasnik, mnogi od njih se vraćaju u državne apoteke. Pojedini od njih vlasnicima apoteka koji nisu farmaceuti prodaju svoje diplome, kako bi ovi mogli da otvore apoteku.

Ispunjavanjem uslova za otvaranje privatnih apoteka uglavnom se završava stručni kontakt sa državom.

„Osnovni postulat je da lek mora biti kvalitetan, bezbedan i efikasan i toga bi morao da se pridržava svako ko radi sa lekovima“, smatra profesor Farmaceutskog fakulteta dr Darko Ivanović, uz napomenu da gomila problema u prometu lekova upravo dolazi iz neuređenosti sistema i na neki način podređenog položaja farmaceuta kojih nema na svim mestima gde bi morali da budu zaposleni. Ako ni zbog čega drugog ono zbog njihovog znanja, sigurnosti pacijenata i individualne odgovornosti za propuste: „Naše je da na fakultetu obezbedimo što kvalitetniji kadar, ali dokle god država ne reši problem mreže apoteka, biće haos. Kod nas one svakodnevno niču. Otvaraju ih harmonikaši, mesari i ljudi sa sumnjivim novcem. Oni samo znaju za zaradu i šta ih briga za kvalitet lekova. Kad o tome pitate ljude iz Ministarstva, oni kažu da to ne znaju. A oni daju dozvole. Farmaceutskoj komori često stižu upozorenja samih farmaceuta, pogotovu iz unutrašnjosti, o tome šta se dešava u apotekama koje nemaju farmaceute. I to država zna, ali trenutno nema način da se tome suprotstavi. Uđite u neku apoteku i videćete da možete da kupite svaki lek, i slovenački i hrvatski i makedonski, koji nije neregistrovan. Videćete da tamo pokušava da vas usluži neko ko nije farmaceut. Tu se dovodi u pitanje i zaštita prava pacijenata da budu dobro informisani o leku koji kupuju. Zdravstveni sistem u ovom trenutku ne prepoznaje farmaceute kao zdravstvene radnike. Više nas tretiraju kao trgovce. To je naše stanje i ono nije dobro.“

Pored neregistrovanih lekova koji dominiraju crnim tržištem ništa manji problem nisu ni dijetetski preparati-suplementi (vitamini, minerali, ekstrakti biljaka…) koji ne prolaze kroz Agenciju za lekove. U apotekama stoje na vidnom mestu i reklamiraju se kao pomoćno lekovito sredstvo uz vidljivo istaknute indikacije – termin rezervisan isključivo za lekove. O tome šta sve navodno leče ne treba ni govoriti.

„To nisu lekovi i to ne mogu ni da budu. Oni su namirnice koje se koriste kao dodatak hrani. Na njima ne sme da piše da leče neku bolest. I ja se iznenadim kad vidim reklamu koja suplementu pripisuje neverovatna lekovita svojstva. Ova oblast kod nas nije uređena. Postoji samo pravilnik o dijetetskim namirnicama iz 1986. godine. Ministarstvo zdravlja je pokrenulo izradu pravilnika o dijetetskim namirnicama, dijetetskim proizvodima i sumplementima. Nadam se da će kada bude ozvaničen ovaj dokument uvesti više reda na tržištu. Ali sve se to zasniva samo na nekoj dobroj praksi“, kaže za „Vreme“ profesor Farmaceutskog fakulteta dr Ivanka Miletić, uz savet da se pre korišćenja o svojstvima svakog preparata treba dobro raspitati. Ako se pravilno hranimo, ovi preparati nam nisu ni potrebni.

Bogato farmaceutsko tržište u siromašnoj zemlji poput Srbije mnogo toga govori. Na njemu opstaju svi i niču novi. Kod nas se to zove biznis a u svetu korupcija ili kriminal. Prema zvaničnim podacima međunarodnih institucija koje se bave tržištem lekova, u razvijenim zemljama se u proseku pojavljuje na tržištu 10 odsto lažnih lekova. U zemljama u tranziciji procenat se kreće od 25 pa naviše.

Učesnici u lancu lekova u Srbiji deluju između države i zdravstvenog sistema. Država se zalaže za tržišnu ekonomiju a zdravstveni sistem, čvrsto držeći po strani sve što nosi oznaku privatnog, za monopol državnog sektora. Ceh naravno plaćaju građani: ne smao što ne odlučuju o sopstvenom novcu već su i u opasnosti da lošim i nebezbednim lekovima ugroze i zdravlje i život.