Gulaš na infektivan način

Ovaj tekst realizovan je u okviru kursa istraživačkog novinarstva nedeljnika „Vreme„. U prethodnom broju objavljen je tekst o privatnom obezbeđenju, kao prvo ovogodišnje istraživanje novinarske radionice našeg nedeljnika.

Ulaz u krug jedne beogradske bolnice. Pacijenti, medicinske sestre, laboranti i lekari u žurbi prolaze stazom ne obazirući se na nanizane kontejnere sa rasutim otpadom. Među hlebom, kostima i drugim ostacima bolničkog ručka, složene su i kese sa medicinskim otpadom. Čorba od povrća razliva se preko crnih komunalnih kesa, dok iz rasparanih najlona proviruju igle, medicinske gaze, cevčice katetera i toplomeri. Krv, izmešana sa sokom od cvekle, razliva se pločnikom oko kontejnera. Ovaj jezivi, ali ipak viđeni prizor je svakodnevica naših zdravstvenih ustanova u kojima se medicinski otpad često odlaže na neadekvatan način. Ova vrsta otpada je gorući problem, u razgovoru za „Vreme“ objašnjava Branislav Božović, gradski sekretar za zaštitu životne sredine. „Nije tačno da naše duboko siromaštvo budi dostojanstvo. Ono izaziva najniže moralne padove, jer ljudi uvek štede na zdravlju. Za medicinski otpad predviđa se autoklaviranje, pakovanje u specijalne kese, i ono što je bitno, otklanjanje mogućnosti da to neko istresa. Kad je reč o kesama za medicinski otpad, situacija je užasna. Neke od tih kesa su lepe i naši najsiromašniji građani ih istresaju, a potom ih nose na pijacu i koriste za krompir. I to postoji, a mi stalno bežimo od toga. Užasno je i što psi lutalice napadaju spremačice u krugu bolnice dok iznose medicinski otpad. Kako bi pobegle, one to prospu ispred kante da bi psi mogli da jedu. To su slike horora.“

SMEĆE I ZDRAVLJE: Sav otpad koji nastaje u zdravstvenim ustanovama pri pružanju zdravstvenih usluga smatra se medicinskim otpadom, bez obzira na njegov sastav, osobine i poreklo. „To je kombinacija klasičnog smeća i infektivnog, patološkog, farmaceutskog i laboratorijskog otpada, dezinficijenasa i ambalaže, radioaktivnog i hemijskog otpada“, objašnjava prim. dr Miroslav Tanasković iz Gradskog zavoda za zaštitu zdravlja u Beogradu. On kaže da 85 odsto ukupnog medicinskog otpada čini bezopasan otpad koji ne predstavlja rizik za životnu sredinu, pa je njegovo odlaganje identično odlaganju komunalnog otpada, dok je preostali infektivni otpad koji zahteva poseban način odlaganja i uništavanja. Infektivan je svaki otpad koji sadrži dovoljan broj virulentnih, patogenih mikroorganizama koji izazivaju infektivna oboljenja, bilo da su ljudskog porekla (krv, organi, sekreti…) ili laboratorijskog (špricevi, epruvete i ostalo; videti okvir „Patogeni otpadnici“).

„Medicinski otpad spada u najopasnije otpade“, kaže u razgovoru za „Vreme“ prim. dr Bogoljub Peruničić sa Instituta za medicinu rada i radiološku zaštitu „Dr Dragomir Karajović“. Prema njegovim rečima, opasnost od medicinskog otpada je velika, bez obzira na to što samo dva odsto ovog otpada može da ugrozi zdravlje ljudi. Naime, na grafikonu ukupnog rizika po zdravlje ljudi medicinski otpad učestvuje čak sa 20 odsto. U tečnom agregatnom stanju je 80 odsto otpada, a u toj otpadnoj vodi nalaze se infektivni agensi, hemikalije i radionukleotidi. Međutim, štetno je i dvadeset odsto suvog ostatka, sa kojim najčešće dolaze u kontakt ljudi zaposleni u zdravstvu: medicinske sestre, laboranti i pomoćno osoblje. „Najmanje se vodi računa o zdravlju ljudi koji rade u medicinskim ustanovama. Mi malo više cenimo smeće nego zdravlje“, kaže Peruničić, podsećajući na paradoks da je prema izveštaju Republičkog zavoda za statistiku prosek plata u komunalnim službama za 8000 dinara veći nego u zdravstvu.

Podaci o infekcijama izazvanim neadekvatnim postupanjem sa medicinskim otpadom uverljivije deluju od grafikona: u svetu se godišnje inficira preko 10.500.000 ljudi virusom hepatita B i C i više od 80.000 virusom HIV-a i to samo usled višekratnog korišćenja nesterilnih špriceva i igala. „U Beogradu je hepatitis B pet puta češći kod zdravstvenih radnika nego kod opšte populacije, a kod više od 50 odsto spremačica i medicinskih sestara sa odeljenja za hemodijalizu pronađeni su uzročnici hepatitisa B i C“, kaže dr Miroslav Tanasković. „Medicinski otpad je postao jedan od najopasnijih otpada u okruženju“, naglašava gradski sekretar Branislav Božović. „On nije lokalizovan u fabričkim postrojenjima, već nam se nalazi nadohvat ruke, u bolnicama, tamo gde se lečimo. Nažalost, on završava u komunalnim kontejnerima. Srećom, komunalna služba ima nova vozila i nove kontejnere koji to bezbedno prenose kroz grad. Ali, opasnosti su izloženi medicinski radnici, pacijenti i, na kraju, naši siromašni sugrađani koji na deponiji skupljaju sekundarne sirovine.“ U Srbiji se godišnje proizvede 9630 tona medicinskog otpada, od čega 25 odsto nastaje u beogradskim zdravstvenim ustanovama. Beograd godišnje proizvodi preko 2414 tona medicinskog otpada. Ovako velika produkcija nije čudna, pošto Beograd ima preko 800 zdravstvenih objekata u kojima je zaposleno 35.000 zdravstvenih radnika. Tokom godine izvrši se 100.000 operacija i hospitalizuje 238.000 pacijenata, a dnevno kroz zdravstvene ustanove prođe više od 40.000 ljudi.

VRTLOG NENADLEŽNOSTI: Pravila o odlaganju medicinskog otpada nalaze se u više pravnih akata: u Pravilniku o uslovima i načinu razvrstavanja, pakovanja i čuvanja sekundarnih sirovina („Službeni glasnik RS“ 55/2001), Pravilniku o načinu postupanja sa otpacima koji imaju svojstva opasnih materija („Službeni glasnik“ RS 12/95) i Pravilniku o dokumentaciji koja se podnosi uz zahtev za izdavanje dozvole za uvoz, izvoz i tranzit otpada („Službeni list“ SRJ 69/1999). Nadzor nad primenom ovih propisa obavlja republički inspektor, nadležan da kontroliše kako se postupa sa opasnim otpadom na celoj teritoriji Republike Srbije. Kako za „Vreme“ kažu u Upravi za zaštitu životne sredine i u Sektoru za sanitarni nadzor, za zbrinjavanje medicinskog otpada zaduženo je Ministarstvo zdravlja kao njegov generator. To podrazumeva karakterizaciju otpada, njegovo razvrstavanje i odlaganje. Karakterizacija medicinskog otpada obavlja se u Gradskom zavodu za zaštitu zdravlja Beograd, jedinoj ovlašćenoj ustanovi za ovu delatnost. Generator otpada je dužan da, posle karakterizacije i razvrstavanja, dokument o tome dostavi Upravi za zaštitu životne sredine pri Ministarstvu za nauku i životnu sredinu i Agenciji za reciklažu Republike Srbije.

„Ipak, mi još uvek nemamo korektno regulisan menadžment za opasni medicinski otpad“, kaže dr Bogoljub Peruničić. „Naši propisi za kontrolu medicinskog otpada nisu loši, ali je problem u njihovoj primeni. Ne treba donositi zakone koji nisu primenjivi. U svakoj zdrastvenoj ustanovi treba da postoji protokol rada sa medicinskim otpadom koji reguliše način odvajanja i uništavanja otpada.“ Prema važećoj zakonskoj regulativi, infektivni medicinski otpad inaktivira se na mestu nastanka, čime se dovodi u inertno stanje a potom odlaže na deponije. Međutim, u praksi se često javljaju slučajevi prebacivanja odgovornosti i pozivanja na nenadležnost. Kako kaže izvor „Vremena“ u Kliničko-bolničkom centru Srbije, često se pre odlaganja ne obavi neophodna sterilizacija, jer uređaji za autoklaviranje nisu ispravni.

„Živimo u jednom veoma nesrećnom vremenu u kome su pokidani čak i elementarni profesionalno-moralni kodeksi“, kaže Branislav Božović. „Da bi se izbegla odgovornost, poziva se na nadležnost. Svako je nadležan za obaveze u zaštiti zdravlja građana. Kod nas, nažalost, svako znači – niko. Kao što je odgovoran ministar, odgovorna je i spremačica u bolnici. Svi moraju da brinu o zdravlju građana, ali mnogi aparati za autoklaviranje su pokvareni, bolnice nemaju novca da nabave nove i do sada niko nije pokrenuo inicijativu. Urađena je strategija upravljanja medicinskim otpadom u Srbiji koja podrazumeva – kao finale – izgradnju centralnog incineratora. Međutim, iako je sve to usvojeno, neko mora da načini prvi korak. Šta se sada dešava u Beogradu? Nadležnost jeste na nivou Republike, ali pošto ona nema novca i znajući stanje u zdravstvenim ustanovama, grad je učinio prvi korak i pokrenuo inicijativu za nabavku određenog broja aparata za inaktivaciju medicinskog otpada“, objašnjava Božović.

FAMA O SPALJIVANJU: Za razliku od klasičnog komunalnog, postupanje sa medicinskim otpadom zbog specifičnih rizika (infekcije, povređivanja, trovanja i ozračenost) zahteva i specijalan tretman. Pre svega bi trebalo, uz minimalnu manipulaciju, obaviti separaciju na mestu nastanka, da bi se izbeglo mešanje opasnog i bezopasnog otpada i time omogućio proces recikliranja. S druge strane, opasan otpad bi, opet uz minimalnu manipulaciju, trebalo stručno neutralisati i pripremiti za odlaganje na deponiju ili spaljivanje. Ipak, to je samo teorija. U našoj praksi, u narednih četiri do pet godina, ne može se očekivati izgradnja centralnog incineracionog postrojenja za spaljivanje koje je predviđeno Nacionalnom strategijom za upravljanje otpadom, a koje bi na najbolji način rešilo ovaj problem. U takvom postrojenju obrađivao bi se i čvrsti i tečni otpad, a postojala bi i komora za sekundarno sagorevanje koja bi obezbedila kompletnu destrukciju opasnog otpada. Pored toga, stručnjaci predlažu recikliranje. „Ono što se odnosi na metale može se reciklirati i ponovo koristiti. Resursi ove zemlje nisu neuništivi, a mi uopšte nemamo fabriku za reciklažu“, kaže dr Peruničić, dodajući da kada bismo dobili bar jednu takvu fabriku, ljudi bi vrlo brzo shvatili kakve su njene prednosti.

Pitanje je, dakle, gde se i kako uništava medicinski otpad u Srbiji budući da ne postoje (ili ne rade) odgovarajuća postrojenja za njegovu obradu? „Kod nas postoji fama o spaljivanju“, ističe dr Peruničić. „Ako otpad nije prethodno sterilisan, rezidua se ne može odložiti na odgovarajući način. Spaljivanje je neophodno samo kod malog dela otpada koji se odnosi na ljudska tkiva i to pre svega zbog mogućnosti zloupotrebe tih organa.“ Mr Milena Grubor iz Ekološke službe Kliničkog centra Srbije (prve takve bolničke službe koja se, između ostalog, stara i o medicinskom otpadu) u razgovoru za „Vreme“ ukazuje na opasnost od zastarelih spalionica, koje emituju vrlo opasne i postojane polutante. Kao naročito opasna pokazala su se jedinjenja koja nastaju pri sagorevanju, a koja i nakon spaljivanja predstavljaju opasnost po okolinu. Prema njenim rečima, rešenje su moderni i skupi filteri za prečišćavanje emisija opasnih polutanata dioksina i furana pri incineraciji, koji su propisani tzv. Direktivom 2000/76, inkorporiranom u sve evropske nacionalne zakone. Evropska unija se obavezala da će do kraja 2005. godine usaglasiti sve incineratore sa ovom direktivom, što u suštini znači da će morati da ih ukloni, jer je to mnogo jeftinije od obavezne dekontaminacije opreme, posebno filtera.

„I ovde se možemo naći u situaciji da nas poklon mnogo košta, pa se mora dobro paziti šta se i pod kojim uslovima prihvata“, upozorava Milena Grubor. „Slovenija, koja svoj otpad tretira neincinerativnim tehnologijama još od devedesetih, danas nam nudi finansiranje izgradnje spalionice. Iako cenimo iskustva evropskih zemalja, uz čiju smo pomoć izbegli pravljenje istih grešaka, trebalo bi, u svetlu novih saznanja, istrajati i u promovisanju neincinerativne tehnologije koju je predložila Svetska zdravstvena organizija“, smatra Milena Grubor i dodaje da je Crna Gora već odbila ponudu Italije da zajedno sa spalionicom na poklon prihvati i obavezu uništavanja italijanskog opasnog otpada.

IZVOZNICI OTPADA: Slično viđenje ima i Miodrag Mitrović, iz firme Uniwab, koji smatra da je važno obaviti separaciju otpada na onaj koji se može reciklirati i onaj koji se mora uništiti. Uniwab je jedini licencirani izvoznik opasnog otpada u Srbiji. Kako po Mitrovićevim rečima nije realno očekivati skoru izgradnju modernog incineratora, u ovim uslovima mnogo je isplativije izvoziti otpad nego ga sladištiti. Velike proizvođače farmaceutskog otpada obavezuje ležarina koja, uz stalan rizik za okolinu, često košta više od izvoza. Nekadašnje ministarstvo za zaštitu životne sredine je 2003. godine preporučilo da se opasan otpad izvozi i uništava u zemljama u kojima postoje postrojenja za spaljivanje sa filterima koji zadovoljavaju stroge propise EU-a. Na taj način ne uništava se samo medicinski već i sav drugi opasan otpad.

Pored stranih kompanija, otpad izvoze i državne institucije – Vojska SCG i Sekretarijat za zaštitu životne sredine grada Beograda, kao i krupni generatori farmaceutskog otpada Zdravlje i Hemofarm. Okvirna cena od tri evra po kilogramu uključuje pravilno pakovanje, transport i spaljivanje u fabrikama u Švajcarskoj i Nemačkoj u skladu sa Bazelskom konvencijom na koju se SCG obavezala. Na osnovu stepena opasnosti koje otpad predstavlja, izvršena je klasifikacija ambalaže. Kontejneri i burad moraju biti jasno obeleženi sa oznakom upozorenja i oznakom sa detaljima ambalaže. Ipak, prema nekim podacima, izvozom se uništi samo deset odsto farmaceutskog otpada, dok je potpuno neizvesno gde završava ostatak. Medicinske ustanove nisu do sada na ovaj način rešavale problem svog otpada, mada Milena Grubor, upravnik Ekološke službe KCS-a, izvoz takođe smatra dobrim rešenjem za koje, nažalost, nedostaje novca.

LEK ILI OTROV: Po mnogim procenama, u Srbiji je trenutno odloženo više od 300 tona lekova sa isteklim rokom koji su uglavnom nepravilno uskladišteni. Ovi lekovi su godinama gomilani u procesu proizvodnje, neselektivnog uvoza i pošiljkama humanitarne pomoći. U razgovoru za „Vreme“ mr sci. ph. Vukica Kocić-Pešić, direktor Apotekarske ustanove „Beograd“, objašnjava da se do 1994. godine farmaceutski otpad spaljivao u Smederevu u železari, Vinči i na drugim mestima. Praksa je prekinuta, jer Pravilnik o načinu uništavanja lekova, pomoćnih lekovitih sredstava i medicinskih sredstava („Službeni list SRJ“ 16/94, 22/94), zabranjuje paljenje farmaceutskog otpada i nalaže skladištenje pod određenim uslovima. Pre osam godina postojala je inspekcija tadašnjeg ministarstva koja je obilazila objekte i proveravala da li je otpad odložen na propisan način, kaže Kocić-Pešić. „Godine 1997/98. tadašnje nadležno ministarstvo poslalo nam je određene formulare koji su se odnosili na aktivan princip leka, na količinu aktivne supstance konkretno u tableti, i mi smo tada uradili kompletnu dokumentaciju i to sada tako stoji. Apotekarska ustanova je samoinicijativno rešila jedan deo problema, poklonivši hemikalije farmaceutskom fakultetu i srednjim medicinskim školama za vežbe u okviru nastave.“

Međutim, do danas nije definisana procedura koji će se farmaceutski otpad uništavati. Već dve godine Apotekarska ustanova „Beograd“ i veletrgovine, kao i svi ostali proizvođači farmaceutskog otpada, nisu dobili preporuke za uništavanje lekova sa isteklim rokom upotrebe. Prethodna direktorka Apotekarske ustanove, mr Ljiljana Ivanović, tim povodom je još u februaru 2003. godine uputila zvaničan dopis Ministarstvu. „Odgovor koji smo tada dobili i koji još važi jeste da država nema licenciran način za uništavanje farmaceutskog otpada, znači neko postrojenje, ustanovu koja bi tretirala tu vrstu otpada“, kaže Ljiljana Ivanović. Milena Grubor iz Ekološke službe Kliničkog centra Srbije kaže da se farmaceutski otpad iz ove ustanove odlaže na „tajnoj lokaciji“. S druge strane, Apotekarska ustanova „Beograd“ ima prostorije koje su namenjene za skladištenje i čuvanje lekova sa isteklim rokom upotrebe, ali su iz godine u godinu ove prostorije sve punije i punije.

„Tolika količina zastarelih lekova nagomilala se uglavnom iz humanitarne pomoći koja je stizala preko Srpske pravoslavne crkve, Matice iseljenika i Ministarstva zdravlja“, komentariše Kocić-Pešić godišnje povećavanje postojećeg otpada. „Deo tog otpada je iz perioda kada su lekovi poručivani van naše ustanove, pa je stizala ogromna količina neupotrebljivih lekova. Tu su i kineski lekovi koji su ušli u našu zemlju i to sve sada čini jedan veliki deo farmaceutskog otpada. Pre nekoliko godina održan je simpozijum na Paliću kako bi se iznašlo rešenje ovog gorućeg problema. Kolege iz Vinče ponudile su način na koji bi se uništavao taj otpad, odnosno deaktivirali aktivni principi, ali to rešenje je bilo veoma skupo. Što se tiče izvoza, to je takođe veoma skupo.“ Vukica Kocić-Pešić ukazuje i na problem nagomilanih lekova u „kućnim apotekama“. Ovom problemu posvećuje se malo pažnje, a jedno od rešenja jeste edukacija koju Apotekarska ustanova „Beograd“ planira da izvede u saradnji sa gradskim institucijama. Organizovanjem tribina i izdavačkom delatnošću trebalo bi ukazati na problem i objasniti koliku opasnost predstavljaju lekovi sa isteklim rokom trajanja.

DELIKAT(ES)NI SADRŽAJI: Za razliku od farmaceutskog, patoanatomski otpad (ostaci ljudskog tela) spaljuje se u onim zdravstvenim ustanovama koje imaju krematorijum. Patoanatomski otpad se pakuje u specijalne kontejnere i sahranjuje, dok se krv autoklavira, ali se događa da se ova procedura ne poštuje u potpunosti. Izvor „Vremena“ iz jedne beogradske privatne ordinacije nezvanično objašnjava kako se često događa da delovi ljudskog tela završe u komunalnom kontejneru. Nema sumnje da to obogaćuje trpezu pasa i mačaka lutalica. S druge strane, u kanalizaciju se često nesavesno prosipaju hemikalije iz raznih laboratorija. Za razliku od američke prakse gde se čak i papirne maramice upotrebljene u laboratoriji ne odlažu zajedno sa komunalnim otpadom, hemijska jedinjenja u našim laboratorijama razblažuju se u rastvaračima i potom prosipaju u kanalizaciju.

Komunalna praksa potvrđuje da se često neadekvatno odlaže medicinski otpad. Direktor JKP-a Gradska čistoća Dragan Ignjatović ističe da su oni jedini ovlašćeni, ali ne i automatski nadležni za deponovanje medicinskog otpada. Za razliku od komunalnog, tretman medicinskog otpada zavisi od ugovora sklopljenog sa korisnicima. Ignjatović ponavlja kako je korisnik usluga dužan da otpad neutrališe sterilizacijom, jer se tek u bezopasnom stanju on može deponovati. „U kontejner ne bi trebalo ubacivati bilo kakav sadržaj. Ipak, to se u praksi dešava“, objašnjava Ignjatović. „Trebalo bi da svi izričito navedu kakav će otpad odlagati i u kojoj količini. Kada je sadržaj delikatan, konsultuje se Gradski zavod za zaštitu zdravlja, a predmeti se čuvaju, uvek dostupni javnosti. Tada se i deponovanje vrši isključivo radnim danima i u toku radnog vremena, uz prisustvo komisije, sa zapisnikom i po potrebi sa sanitarnom inspekcijom. Prilikom transporta i deponovanja, zakonom je zabranjeno da se mešaju komunalni i medicinski otpad, koji se stoga pohranjuje na posebnom delu deponije.“

U Gradskom zavodu za zaštitu zdravlja u Beogradu kažu da je rešavanje pitanja medicinskog otpada dugoročan zadatak. U tom poslu predstoji izrada programa upravljanja medicinskim otpadom u Beogradu, donošenje programa edukacije zaposlenih, imenovanje kvalifikovanih lica, kao i obuka kadrova za upravljanje otpadom u zdravstvenim ustanovama. „Potrebno je raditi na izgradnji svesti“, kaže Bogoljub Peruničić. „Kada se uvede novi ekološki način razmišljanja, on se sam fundira. Bitno je da bez regionalne saradnje nema napretka. Slične teme se pokreću i u Bugarskoj i u Rumuniji, pošto svi na Balkanu imamo slične probleme. Da ne bismo uzaludno trošili resurse i otkrivali rupe na saksiji, moramo da sarađujemo.“ U međuvremenu, problem je sve veći i raste onom brzinom kojom se pune skladišta medicinskog otpada. Tako je stanje dovedeno do paradoksa – upravo ustanove koje se brinu o zdravlju građana uveliko doprinose njegovom narušavanju, nužnim stvaranjem i neodgovarajućim odlaganjem medicinskog otpada.