Tuga ili sreća, šta je gore

Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje (DSM) Američkog psihijatrijskog udruženja (APA) na početku je sadržao ukupno 60 mentalnih poremećaja. Prvo izdanje koje je izašlo 1952. godine oslanjalo se na psihoanalitički pristup. Od tada do danas, DSM je prošao četiri revizije. Godine 1980. u trećoj reviziji, DSM počinje da se u potpunosti oslanja na medicinski model („mentalni poremećaj je podtip medicinskog poremećaja“), odbacujući svaku teoriju koja teži da objasni uzroke nastanka poremećaja. Aktuelno važeća revizija, iz 2000. godine (DSM-IV-TR), sadrži oko četiri stotine dijagnoza, a od njenog objavljivanja traje rad na petoj reviziji. Izdavanje DSM-5 planirano je za maj 2013.

Peta revizija izazvala je dosta pažnje profesionalaca i šire javnosti. Otvoren je sajt posvećen isključivo novoj klasifikaciji (www.dsm5.org) gde je predstavljeno šta će biti promenjeno u narednom izdanju, a čitaocima je omogućeno da pošalju svoj komentar. Planiranim promenama upućeno je dosta kritika – iako je DSM klasifikacija kojom se u praksi i istraživanjima služe psihijatri i psiholozi u Sjedinjenim Državama, reakcije su došle sa svih strana: reagovalo je Britansko psihološko društvo, zatim autori prethodne revizije, pokrenuta je peticija psihologa na internetu (http://www.ipetitions.com/petition/dsm5/) koju je do ovog trenutka potpisalo 12.665 osoba…

Koje su to promene izazvale ovako burne reakcije? Kako navode mnogi, među kojima je dr Alen Frensis, jedan od autora trenutno važeće klasifikacije, spušten je „prag“ za dobijanje nekih dijagnoza. Na taj način bi se lakše ispunjavali uslovi za dobijanje psihijatrijske dijagnoze, a tome bi usledilo propisivanje farmakoterapije koja možda nije nužno neophodna, a koja sa sobom nosi nuspojave i moguće ozbiljne posledice (pogoršanje kod psihoza, dijabetes, gojaznost, poremećaji kretanja, smanjenje moždane mase). Takvi kriterijumi mogu ishoditi povećanjem broja lažno pozitivnih nalaza, a to vodi u preteranu psihijatrizaciju i medikalizaciju.

Deca i adolescenti spadaju u osetljive kategorije prema kojima se neophodno pažljivo postupanje. Sama činjenica da su oni osobe u formiranju nudi mogućnost i zahteva da se uzroci i načini tretmana utvrđuju u kontekstu razvoja. Prema procenama kritičara nove revizije, najviše negativnih posledica u tom smislu klasifikacija donosi deci i mladima: biće potrebno ispunjavati manje uslova da bi bila postavljena neka vrlo ozbiljna dijagnoza, kao što su psihoze. Pomeriće se naniže i granica za dijagnostikovanje hiperaktivnog poremećaja (ADHD).

Verovatno najviše polemika izazvala je najavljena promena koja se tiče kriterijuma u okviru dijagnostičke kategorije depresije: ukoliko neko tuguje zbog smrti voljene osobe duže od dve nedelje, može da dobije dijagnozu velikog depresivnog poremećaja (postoje i blaži depresivni poremećaji) i lekove koji idu uz nju. Normalno tugovanje, kao prirodna reakcija na gubitak voljene osobe, do sada je posmatrano kao nepatološko stanje, koje je razlikovano od depresije. Članovi radne grupe za DSM-5, međutim, napominju kako je najavljena promena pogrešno interpretirana, i da po novoj klasifikaciji neće svako tugovanje biti označeno ovom dijagnozom. Oni teže da omoguće pomoć najpotresenijima, čije je funkcionisanje narušeno u velikoj meri, da bi prihvatili da razmotre da li im je potrebna pomoć stručnjaka. Predsedavajući APA, Džon Oldem, u časopisu „Lancet“ navodi da nema razloga da se tugovanje zbog smrti bliske osobe izuzima od ostalih velikih životnih stresova (prirodne katastrofe, gubitak doma, gubitak posla itd.) zbog kojih ljudi traže psihijatrijsku pomoć. „Ono što znamo je da bilo koji veliki stres može biti okidač ozbiljne depresije kod ljudi kod kojih postoji rizik da je ispolje“, navodi Oldem. Ipak, njemu se suprotstavlja doktor Frensis, jasno iznoseći stav da je ova promena besmislena i preterana, i da vodi u potencijalno štetne medikamentozne tretmane. On se slaže s konstatacijom da se mnogi ljudi zvanično leče od depresije nakon velikih stresnih događaja u životu, ali smatra da ni u tim slučajevima često dijagnoza depresije nije opravdana. Kao argument navodi istraživanja u kojima se ponekad lekovi ne pokažu efikasnijim od placeba, „zato što veliki broj ispitanih zapravo i nije depresivan“. Parafrazirajući Voltera na sajtu „Psychology Today“, on kaže da „normalno tugovanje nije ni ‘veliki’, ni ‘depresivni’, niti ‘poremećaj’. Tugovanje je normalna i neophodna ljudska reakcija na gubitak voljenog, a ne neka ‘folirantska’ bolest.“

Na praktičnom nivou, Frensis izdvaja još jedan problem: najviše dijagnoza i lekova prepisuju ambulantni lekari, koji provedu s pacijentom desetak minuta, što je prekratko vreme da bi se sa sigurnošću ustanovilo da li se radi o normalnom ili patološkom tugovanju. Osim toga, prema njegovim rečima, većina ambulantnih lekara povezana je s farmaceutskim kompanijama. To otvara mesta pitanju kome sve pogoduju nove izmene klasifikacionog sistema mentalnih poremećaja.

Novoj DSM reviziji zamera se i način na koji je definisan mentalni poremećaj. Inicijatori peticije smatraju da su društveni i kulturološki faktori zanemareni, a da je dat primat biološkom faktoru. Britansko psihološko društvo je uputilo obuhvatnu kritiku kreatorima revizije u kojoj ističe da predložene simptome vide kao bazirane na socijalnim normama, da će se procenjivati prema subjektivnim kriterijumima pre nego prema spolja vidljivim znacima ili biološkim dokazima. Stoga ovo društvo daje prednost opisu problema pacijenta u odnosu na dijagnozu. Oni predlažu da se u novoj reviziji uzme u obzir da psihosocijalni faktori, kao što su siromaštvo, nezaposlenost i trauma čine jake stresore, koji narušavaju psihološku ravnotežu pojedinca i dovode ga u situaciju da postane korisnik psihijatrijskih službi. Uzimanje u obzir nastanka psihičkog poremećaja je veoma bitno za određivanje adekvatnog tretmana, i umanjuje mogućnost propisivanje prekomernih lekova, a može da utiče i na umanjenje stigmatizacije.

DSM nije jedina klasifikacija poremećaja, ona je samo dominantna u američkoj praksi i istraživanjima. U našoj zemlji dijagnoze se utvrđuju na osnovu Međunarodne klasifikacije bolesti (ICD 10). Ipak, DSM još nazivaju i „Biblija psihijatrije“ jer je veoma uticajan: koriste ga naučni časopisi a osiguravajuća društva priznaju poremećaje iz njegove klasifikacije. Međutim, kritički nastrojeni Frensis smatra da ukoliko Američko psihijatrijsko udruženje ne bude bilo otvoreno za konstruktivne kritike izmena sledeće revizije, to će rezultirati njegovim proizvoljnim korišćenjem, pa i napuštanjem u praksi i istraživanjima.

Neopravdano i blesavo

Prema podacima epidemioloških studija, depresija je najčešća među psihičkim poremećajima. Neki autori, međutim, sumnjaju da je u velikom broju slučajeva ova dijagnoza neopravdano data. Vejkfild i Horvic, autori knjige Nestanak tuge – Kako je psihijatrija pretvorila normalnu žalost u depresivni poremećaj, smatraju da je za uspostavljanje dijagnoze neophodan kontekst, a ne samo nabrojani simptomi. Tipični simptomi po kojima se dijagnostikuje depresija – nesanica, gubitak apetita, gubitak težine, depresivno raspoloženje i drugi – mogu biti odraz privremene reakcije na stresni životni događaj, za koji postoje šanse da će ga osoba prevazići i bez upotrebe lekova.

Suprotno ovoj tendenciji, postojao je i jedan neobičan pokušaj da se sreća uvede među psihopatološke kategorije. Ričard Bental, klinički psiholog s Univerziteta u Liverpulu, devedesetih godina prošlog veka predlagao je uvođenje novog poremećaja koji bi se zvao „afektivni poremećaj prijatnog tipa“. Bental navodi da ima osnova da se sreća vodi kao poremećaj jer je retka (statistički devijantno stanje), utiče na ponašanje i mišljenje, i najčešće je iracionalna – karakterišu je bezbrižan stav i impulsivno ponašanje!